Гибернация миокарда

Оглушение и гибернация миокарда

При недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце развивается ее ишемия. Последствиями такого состояния могут быть нарушения функций сердечной мышцы: оглушенный миокард и спящий миокард.

Оглавление:

Эти изменения в миокарде вызваны как кратковременной тяжелой, так и выраженной хронической ишемией. При этом, гибели клеток сердечной мышцы не происходит.

Что значит оглушенный миокард?

Оглушение миокарда представляет собой неблагоприятные, но обратимые изменения в сердечной мышце, вызванные короткой, но тяжелой ишемией.

В миокарде происходят следующие изменения:

  • в результате нарушения активности ферментов снижается скорость обменных процессов,
  • при нарушении синтеза белков, участвующих в кальциево-натриевом обмене, в кардиомиоциты проникает избыток ионов кальция,
  • нарушается работа рецепторов, контролирующих сократительную функцию миокарда,
  • в миокарде накапливаются свободные радикалы, которые вызывают его повреждение и увеличивают потребность в кислороде.

Оглушение миокарда может развиваться вследствие разных причин. Самая главная из них — это нарушение кровоснабжения сердечной мышцы. Такое нарушение может быть вызвано резким снижением кровотока из-за окклюзии сосудов или из-за их значительного сужения. Тяжелая степень ишемической болезни, инфаркт миокарда, атеросклероз — все эти факторы негативно сказываются на состоянии сердечной мышцы.

Не только заболевания, но и процесс их лечения может привести к оглушению миокарда. В первую очередь такому риску подвергаются больные, которым делалась операция с остановкой сердца, даже при применении гипотермии и кардиоплегии. Мероприятия по восстановлению кровотока в артериях, поврежденных во время инфаркта миокарда, раздувание баллона во время ангиопластики также могут вызвать оглушение миокарда.

Повторяющиеся эпизоды острой ишемии с развитием данного состояния вызывают накопительный эффект и могут привести к необратимым изменениям в сердечной мышце.

Спящий миокард

Длительная дисфункция миокарда, которая развивается из-за хронической ишемии или повторяющихся эпизодов диагностируется как спящий или гибернирующий миокард. Часто такое состояние миокарда проявляется на фоне значительного стеноза коронарной артерии. При этом, заметно снижается кровоток, сначала при физических нагрузках, а потом и в состоянии покоя. Гибернацию миокарда можно назвать приспособительной реакцией сердца. Кровоснабжения в данном состоянии хватает только на то, чтобы поддержать жизнеспособность тканей. Миокард остается жив, но его сократительная способность падает, чтобы сэкономить энергию. В результате может развиваться нарастающая сердечная недостаточность. В некоторых случаях ведущий клинический симптом — одышка.

Состояние оглушенного миокарда и гибернирующего спящего миокарда может вызывать дисфункцию левого желудочка, осложняться нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда.

Диагностика

Для распознавания состояний оглушения и гибернации миокарда применяются такие процедуры, как эхокардиография и сцинтиграфия. Выявление и распознавание таких участков миокарда важно для своевременного правильного лечения.

При остром инфаркте миокарда в случае симптомов ослабления функции левого желудочка выполняют реваскуляризацию. Хорошие результаты при лечении состояний оглушения и гибернации миокарда могут дать лекарства с положительным инотропным эффектом, антиишемическими свойствами, средства с кардиопротективным действием, антагонисты кальция.

Источник: http://tvoyaybolit.ru/oglushenie-i-gibernaciya-miokarda.html

Гибернация миокарда

«Оглушенный» миокард — преходящая, но относительно длительная постишемическая его дисфункция (депрессия, т е снижение сократимости) на фоне снижения кровотока, которое носит транзиторный характер Это умеренное поражение миокарда без гибели его клеток, приводящее к дисфункции миокарда.

Оглушенный миокард — многофакторный процесс и острое состояние, когда миокарду для нормализации функции необходимы часы, дни, несмотря на то, что коронарный кровоток восстановился (в условиях покоя он нормальный) «Оглушенность» миокарда может формироваться в условиях НСт (на фоне повторных эпизодов ишемии, но без необратимого повреждения ткани) или после тромболизиса при ИМ (когда кровоток быстро восстанавливается). Обычно при отсутствии обширного ИМ сократимость восстанавливается в течение нескольких последующих дней

«Спящий» («гибернирующий») миокард — персистирующая, длительная дисфункция миокарда вследствие частых, повторных эпизодов или хронической ишемии Последняя развивается на фоне выраженного стеноза коронарной артерии и представляет собой хроническое снижение кровотока в период ФН (затем и в покое), но достаточное для поддержания жизнеспособности тканей «Гибернация» миокарда — это целый диапазон приспособительных реакций Сердце приспосабливает свои метаболические потребности к имеющемуся кровотоку, идет «согласование» сократимости миокарда с кровотоком.

Сохраняющегося кровотока хватает только на жизнь клеток, но не для интенсивных сокращений миокарда (ведь сокращение мышцы сердца — самый энергоемкий вид активности). При этом достигается равновесие (снижение сократимости миокарда прямо пропорционально падению кровотока), чем предупреждается появление ишемически поврежденных клеток Затраты энергии в условиях снабжения миокарда ее меньшим ко личеством снижаются Иногда ведущим клиническим признаком ишемии миокарда у таких больных может быть не Ст, а одышка, возникающая вторично вследствие повышения наполнения ЛЖ «Гибернация» миокарда отмечается у больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ

«Гибернирующий» миокард находится во временном (обратимом) состоянии снижения сократимости («спячке»), но он жив, так как внутрь его клеток постоянно идут калий и глюкоза. В «гибернирующих» участках кровоток нарушен надолго (дни, месяцы). «Гибернация» значительной зоны миокарда может привести к развитию сердечной недостаточности

Характерные синдромы при «гибернации» миокарда стабильная и нестабильная Ст, ИМ, ХСН и дисфункция ЛЖ (она потенциально тоже обратима) Разничают 3 формы «гибернации» миокарда острую (он восстанавливается немедленно или в ближайшие сроки после его васкуляризации), подострую (функция миокарда восстанавливается уже через несколько месяцев после реваскуляризации) и хроническую (функция миокарда восстанавливается в течение целого года)

Восстановить функцию левого желудочка (почти половины акинетичных сегментов) можно активным консервативным или хирургическим лечением (АКШ или ангиопластикой) Так, если устраняется стеноз коронарной артерии (ангиопластика) или проводится реваскуляризация (АКШ), то сократительная способность сердца (функция ЛЖ) восстанавливается в значительной степени Часто после АКШ функция ЛЖ у больных со стабильной Ст повышается на треть

Оглавление темы «Ишемическая болезнь сердца. Внезапная смерть. Стенокардия.»:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Источник: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/246.html

Что значит «спящий» или гибернирующий миокард?

«Спящий» (гибернирующий) миокард (hibernating myocardium) и «оглушенный» миокард представляют собой особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, характеризующие нефункционирующий, но жизнеспособный миокард.

Синдром «спящего» (гибернирующего) миокарда — это нарушение локальной сократимости и функции левого желудочка, обусловленное длительным и выраженным снижением коронарного кровотока и частично или полностью исчезающее после восстановления коронарного кровообращения или снижения потребности миокарда в кислороде.

Термин предложил Rahimtoola (США) в 1984 г. для характеристики состояния миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка в покое, которая исчезла после аорто-коронарного шунтирования. Состояние гибернирующего миокарда принципиально отличается от дисфункции левого желудочка при обычной стенокардии и у больных, перенесших инфаркт миокарда. При остром нарушении коронарного кровообращения, продолжающемся не более мин (клинически — это приступ развивается дисфункция левого желудочка,

которая быстро проходит самостоятельно. При коронарной окклюзии и, миокарда, продолжающейся более 20— 30 мин, развивается некроз миокарда с последующим формированием очагового кардиосклероза и необратимым локальным нарушением сократительной функции миокарда левого желудочка.

При гибернации миокарда нарушение коронарного кровообращения и состояние дисфункции левого желудочка гораздо более продолжительное, однако, в отличие от инфаркта миокарда, функция левого желудочка нормализуется после восстановления коронарного кровотока (например, после аорто-коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики). Rahimtoola (1996) указывает, что иногда при гибернации миокарда функция левого желудочка улучшается даже после лечения нитратами. Но все же радикальным методом лечения «спящего» миокарда следует считать хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Согласно Rahimtoola (1999), «гибернация миокарда — это тонкий механизм регуляции, адаптирующий функциональную активность миокарда к конкретным условиям кровоснабжения, т.е. это защитная реакция страдающего сердца». По образному выражению Opie (1999), «участки пораженного миокарда находятся как бы в уснувшем состоянии, но способны проснуться после восстановления кровотока».

Имеются сообщения об особенностях метаболизма в миокарде при его гибернации (Pantely, Bristow, 1996). Вначале (приблизительно в первые мин после развития ишемии) в клетках миокарда снижается содержание макроэргических соединений — АТФ и креатинфосфата, переходят на анаэробный метаболизм, при этом в

миокарде накапливается молочная кислота. При продолжающемся ограничении коронарного кровотока и гипоперфузии миокарда приблизительно через час анаэробный метаболизм постепенно уменьшается и прекращается, уровень креатинфосфата восстанавливается, а содержание АТФ далее прогрессивно не снижается.

Указанные изменения метаболизма в миокарде свидетельствуют о том, что при гибернации потребление макроэргических фосфатных соединений меньше, чем их образование.

Таким образом, можно считать, что «спящий миокард» — это гипометаболическое состояние миокарда для сохранения энергии (Hochachka, 1986).

В «спящем» миокарде наблюдается экспрессия белков GLUT-1 и GLUT-4 — транспортеров глюкозы через клеточную мембрану.

Heyndricks (1996) следующим образом описывает процессы, происходящие при гибернации миокарда:

потеря саркомеров -» снижение Са++-потока;

накопление гликогена увеличение транспорта глюкозы;

«малые» митохондрии -» сохранение аэробного метаболизма;

прогрессивная дегенерация -» апоптоз;

хроническая дисфункция гиперпродукция фосфоламбана;

увеличение отношения GLUT- 1/GLUT-4 -» снижение потребности в инсулине, уменьшение транспорта глюкозы в клетки. Гибернация миокарда может наблюдаться при стенокардии стабильной и нестабильной, остром инфаркте миокарда, ишемической кардиомиопатии, сердечной недостаточности. Гибернация миокарда при стабильной стенокардии обнаруживается в 20%, а при нестабильной — в 75% случаев. При инфаркте миокарда гибернация может наблюдаться как вблизи зоны инфаркта, так и в более отдаленных участках миокарда. «Спящий» миокард может быть причиной рефрактерности к лечебным мероприятиям при сердечной недостаточности (Rahimtoola, 1999).

Источник: http://kardio.lekmed.ru/chto-znachit-spyashhij-ili-giberniruyushhij-miokard.html

Лечение оглушенного миокарда

Важным патогенетическим методом лечения оглушенного миокарда является использование антиоксидантов.

Использование блокаторов кальциевых каналов, которые не только уменьшают постнагрузку, но и ограничивают поступление Ca 2+ в сохранившие жизнеспособность кардиомиоциты в период реперфузии.

Использование блокаторов Na + /Ca 2+ противообменника для снижения перегрузки кардиомиоцитов Ca 2+ .

Использование кальциевых «сенситизаторов» (левосимендан), которые связываются с тропонином, что стимулирует взаимодействие актомиозиновых комплксов, и тем самым увеличивает силу сокращения.

Применение препаратов с положительным инотропным эффектом (добугамина, дофамина), увеличивающих чувствительность миофиламентов к Ca 2+ .

В клинической практике при отсутствии выраженных нару­шений глобальной сократимости ЛЖ специальных мероприятий, ускоряющих выход из станнирования, как правило, не применяется. Восстановление регионарной сократимости происходит спонтанно в течение нескольких дней, реже — недель. Между тем, даже если станнирование и не требует лечения, факт его выявления у больных с ИБС побуждает к оценке причины его появления и может рассма­триваться как индикатор «коронарного неблагополучия», требующе­го более активной врачебной тактики.

Гибернирующий (спящий) миокард

Гибернация миокарда – стойкое, потенциально обратимое угнетение сократимости жизнеспособного миокарда ЛЖ, возникающее вследствие его гипоперфузии как приспособительная реакция.

Биологический смысл этой приспособительной реакции заключается в приведении в соответствие потребности миокарда в кислороде и уровня коронарного кровотока. Восстановление полноценного кровоснабжения участка миокарда, находящегося в состоянии гибернации, приводит к полному восстановлению его сократимости. Важно, что это должно происходить своевременно, т. е. до наступления необратимых изменений в ультраструктуре сократительного аппарата кардиомиоцитов, зако­номерно возникающих при длительной гибернации.

Механизмы краткосрочной и хронической гибернации

Если при ишемии уровень коронарного кровоснабжения сердца сохраняется хотя бы на 25% от исходного объема крови, кардиомиоциты могут сохранить жизнеспособность и не погибнуть в течение достаточно длительного времени, при ус­ловии уменьшения их метаболических потребностей, прежде всего, из-за снижения сократимости миокарда в участке с ограниченной коронарной перфузией.

Наиболее вероятными механизмами острой гибернации миокарда в условиях его гипоперфузии являются:

на­рушение захвата Са 2+ саркоплазматическим ретикулумом;

снижение чувствительности миофибрилл к Са 2+ ;

накопление неорганического фосфата.

В условиях продолжающейся гипоперфузии миокарда развивается его хроническая гибернация. Этот вариант гибернации чаще всего наблюдается у больных хронической ИБС. В кардиомиоцитах хрони­чески гибернирующего миокарда выявляются характерные изменения:

Уменьшение количества белков цитоскелета и сократитель­ного аппарата;

Активация гене­тической программы выживания кардиомиоцитов (усиление экспрессии генов белка теплового шока 70; увеличение образования ингибитора апоптоза; фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-la) и сосудистого эндотелиального фактора роста). Все перечисленные белки способствуют увеличению устойчивости миокарда к недосточному коронарному кровоснабжению, поэтому их активация в гибернирующем миокарде объ­ясняет его устойчивость к ишемии.

Метаболическая адаптация миокар­да, проявляющаяся усиленным захватом глюкозы и повышением содержания гликогена.

Повышения экспрессии ферментов гликолитического пути и угнетения экспрессии ферментов, участвующих в β-окислении ЖК и окислительном фосфорилировании → глюкоза становится основным источником энергии. Данный путь наиболее целесообразен в условиях значительной гипо­перфузии, поскольку обеспечивает более эффективную энергопродук­цию в условиях дефицита кислорода.

Появление признаков дедифференцировки кардиомиоцитов (эмбрионального фенотипа клеток).

Увеличение числа митохондрий с изменением их формы и уль­траструктуры.

Снижение локальной симпатической иннервации гибернированного участка.

Микроаутофагия кардиомиоцитов и апоптоз отдельных кардиомиоцитов.

Миокард в состоянии гибернации иногда образно называют «умным сердцем», подчеркивая тем самым важное адаптивное значение этого явления. Однако структурно-функциональные изменения миокарда при гибернации, особенно в условиях длительной выраженной гипоперфузии, не позволяют однозначно отнести этот феномен к механизмам адаптации, поскольку снижение сокра­тимости клеток возникает параллельно с их повреждением и остано­вить процесс гибели кардиомиоцитов может только своевременная реваскуляризация.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//page:5/

Гибернация и станинг

Гибернация и станинг характеризуются сохранным инотропным резервом. При краткосрочной гибернации использование инотропного резерва сопровождается и уменьшением возможности метаболического восстановления; при станинге нет метаболических нарушений. При гибернации при длителной стимуляции может наступть некроз, при станинге некроз не развивается. Гибернация и прерывистый станинг — разные по природе явления, но их клинические характеристики зачастую неразличимы. Прежде всего они проявляются ишемической дисфункцией и могут наблюдаться у одного больного и даже в одной области миокарда. В этих двух процессах играют роль многие сходные моменты: аденозин, факторы роста и пр. При неоднократных кратковременных эпизодах ишемии (безболевой или болевой) и реперфузии развивающийся станинг очень напоминает гибернацию. Гибернация может быть следствием повторных эпизодов станинга — через повторные эпизоды дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода.

"Оглушенный" миокард (станинг). Это обратимое изменение миокарда, наступающее после кратковременной ишемии, которое не приводит к потере кардиомиоцитов, но сопровождается замедленным восстановлением сердечной функции (от часов до дней) после восстановления кровотока. Это — постишемическая дисфункция миокарда, которая существует после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения и восстановления кровотока до нормального или близкого к норме.

Одним из первых опытов, показывающих, что нарушение локальной сократимости миокарда не всегда ассоциировано с некрозом, был проведен Heindrickx с соавт. в 1975 году. В эксперименте было показано, что локальная пятиминутная ишемия миокарда приводит к снижению локальной сократимости, сохраняющемуся до 3-х часов. При большей экспозиции окклюзии коронарной артерии (15 минут) на полное восстановление сократимости требовалось 6 и более часов. Вывод данного исследования заключался в том, что короткая ишемия не приводит к некрозу. Длительное восстановление сократимости авторы ошибочно связали с незначительным снижением субэндокардиального кровотока по сравнению с субэпикардиальным. В 1982 г. Braunwald и Kloner объяснили феномен задержки восстановления сократимости с позиции состояния «оглушенности» миокарда. Опытным путем было показано, что полноценное восстановление сократимости «оглушенного» миокарда наблюдалось при ишемии продолжительностью всего 15–20 минут. В 1995 году было описано состояние «хронического оглушения» или феномен «тяжелого повреждения (maimed)» миокарда, которое характеризуется замедленным и неполноценным восстановлением локальной сократимости после длительной окклюзии в отличие от типичного обратимого состояния «оглушенности», возникающего при менее продолжительной окклюзии. Описаны также случаи «оглушения» миокарда неишемического генеза: после эпизодов желудочковой тахикардии при восстановлении синусового ритма. По определению Bolli R., «оглушенность» миокарда – это нарушение механической функции миокарда, сохраняющееся после восстановления перфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений и полное или почти полное восстановление кровотока. Это: а) временное, полностью обратимое нарушение при условии, что имеется достаточно времени для восстановления, б) это мягкое, сублетальное повреждение, в) при этом сохраняется нормальный или почти нормальный кровоток, но имеется «несоответствие» кровотока и функции, то есть нормальный кровоток и сниженная функция. «Оглушенный» миокард отличает нормальный внешний вид при электронной микроскопии. Характерной особенностью «оглушения» миокарда является диастолическая дисфункция. Патогенез «оглушенности» миокарда окончательно не ясен. «Кальциевая» теория предполагает дисфункцию саркоплазматического ретикулума, перегрузку клеток кальцием и снижение контрактильного ответа на ионы кальция. «Свободнорадикальная» теория свидетельствует о кардиодепрессорном влиянии свободных радикалов кислорода. Кроме того, чрезмерное образование свободных радикалов может приводить к внутриклеточной перегрузке кальцием. Эти две теории не противоречат друг другу и могут представлять разные звенья одного и того же патогенетического механизма. В любом случае механизм повреждений, обусловливающих развитие «оглушенности», имеет два этапа: а) ишемическое повреждение и б) реперфузионное повреждение. Было показано, что интенсивность образования радикалов прямо пропорциональна тяжести ишемии. Таким образом, данное состояние миокарда отличает негомогенность: от легких вариантов до эпизодов «тяжелого повреждения», что зависит прежде всего от тяжести ишемии и исходного состояния миокарда.

"Оглушенный" миокард (станинг) представляет собой клиническую проблему в следующих случаях.

1. Когда выраженность и распространенность дисфункции левого желудочка ассоциируется с синдромом малого сердечного выброса.

2. У пациентов высокго риска — низкая исходно ФВ ЛЖ, длительный период ИК, повторное или экстренное коронарное шунтирование, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА, сопутствующая операция замены клапана.

3. После операции на сердце, когда постишемическая дисфункция миокарда может затрагивать как левый так и правый желудочек и более серьезно влиять на выживаемость.

4. При трансплантации сердца.

5. После тромболизиса у больных с инфарктом миокарда.

Станинг наблюдается при транслюминальной балонной ангиопластике, нестабильной стенокардии и ее наивысшей стадии — стенокардии покоя, вариантной стенокардии Принцметала, после инфаркта миокарда с ранней реперфузией. Как правило, этот процесс обратим в течениечасов. В эксперименте после окклюзии ПМЖВ на 15 минут имеется парадоксальное истончение в систолу всех слоев миокарда. При реперфузии восстановление сократимости более медленное в субэндокарде. К 24 часам восстанавливается сократимость в наружном и среднем слоях. Только к 48 часам наступает восстановление сократимости внутреннего слоя.

Гибернация. В 1980 году Rahimtoola S.Н. описал синдром, характеризующийся обратимым нарушением локальной сократимости миокарда в состоянии покоя, которое появляется под действием длительной безболевой ишемии. Но в то время общепринятым было мнение о невозможности существования миокарда со сниженной перфузией, поэтому нарушение сократимости миокарда однозначно связывали с некрозом. По определению Rahimtoola S.Н., гибернация миокарда – это нарушение локальной сократимости миокарда и функции левого желудочка (ЛЖ), возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения коронарного кровотока. Настоящее определение подразумевает, что гибернация представляет: а) обратимое хроническое состояние при условии дальнейшего восстановления кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде (в случае хронической перегрузки ЛЖ), б) она характерна для жизнеспособного миокарда, обладающего остаточной сократимостью и коронарным резервом. Иными словами, отличительной чертой этого состояния является «соответствие» между сниженным кровотоком и сниженной функцией.

Для объяснения механизмов гибернации предложены две лидирующие гипотезы. Согласно первой, выдвинутой Rahimtoola S.Н., гипоперфузия на начальном этапе приводит к снижению сократительной функции миокарда с уменьшением потребления кислорода (быстрая реакция), позднее присоединяется механизм активизации длительных защитных механизмов, заключающихся в адаптации к гипоперфузии на уровне клетки (медленная реакция). Другая теория предполагает развитие феномена гибернации на фоне повторяющихся эпизодов ишемии/реперфузии с образованием участков «оглушенного» миокарда. Множество таких участков и дают в сумме «гибернирующий» миокард и хроническое нарушение функции пораженного желудочка. Гибернация встречается у 40–50% больных ИБС с фракцией выброса ЛЖ менее 30%, у 75% больных с нестабильной стенокардией и только у 28% больных со стабильной стенокардией. Гибернация может носить острый, подострый и хронический характер. То есть и это состояние миокарда, как и в случае «оглушения», отличает негомогенность. При острой гибернации восстановление происходит быстро и гистологические изменения отсутствуют. При хронической гибернации клетки приобретают признаки, характерные для дисфункциональной атрофии (уменьшение миофибрилл) и «эмбриональной» ткани (накопление гликогена с деградацией миофибрилл). Такой миокард требует значительного времени для восстановления в отличие от «острых» форм, описанных Ferrari с соавт., когда функция миокарда восстанавливается сразу на операционном столе.

Гибернация — это хроническая ишемия миокарда, при которой кровоснабжение его не столь мало, чтобы вызвать некроз ткани, но достаточно для развития хронической региональной левожелудочковой дисфункции. То есть, гибернация это хроническая ишемическая дисфункция. Это дисфункция левого желудочка в покое, вызванная его длительной гипоперфузией, и частично или полностью исчезающая после улучшения коронарного кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде. Патофизиология и патогенез гибернации еще полностью не раскрыт. Этот термин может описывать разные явления. Определение его может быть таково — продолженная (по крайней мере несколько часов) сократительная дисфункция миокарда, сохранившего жизнеспособность, которая связана с редуцированным коронарным кровотоком. Этот феномен обеспечивает адаптацию сердца к низкому коронарному кровотоку, когда он восстанавливается и функция нормализуется. Гибернация после корригирования её коронарной реваскуляризацией при отсутствии стенокардии диагностируется по наличию редуцированной перфузии. Гибернация может продолжаться месяцы и годы. Хроническая асинергия может сниматься введением нитроглицерна, адреналина, индукцией упражнений, постэкстрасистолическим потенциированием, коронарной реваскуляризацией. Гибернированный миокард идентифицируется по гипо- или акинетической зоне миокарда, в которой сниженный кровоток регистрируется сканированием при помощи позитронно-эмиссионной томографии. Стресс-проба с добутамином также во многих случаях дает возможность в клинической практике подтвердить гибернацию миокарда, что особенно важно при отборе пациентов на реваскуляризацию миокарда. Некоторые авторы говорят о большей диагностической ценности пробы с радиоактивным талием, чем добутаминовый тест.

Клиническое значение гибернированного , "спящего" миокарда, определяющее активное лечение сводится к следующим положениям.

1. Высокая частота выявления гибернации при всех формах ИБС.

2. Отрицательное влияние на прогноз больных ИБС с дисфункцией левого желудочка.

3. Хотя гибернация и считается приспособительной реакцией, предохроняющей миокард от дальнейшего повреждения, она не является стабильным состоянием и, при неблагоприятных условиях (ухудшение перфузии миокарда, повышение потребности в кислороде) возможно усугубление ишемии вплоть до развития некроза.

4. Локальная дисфункция, обусловленная гибернацией, может играть существенную роль в нарушении сокращения желудочков.

5. Обратимость дисфункции, обусловленной гибернацией, при восстановлении кровотока в миокарде или снижении его потребности в кислороде определяется сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии.

Феномен невозобновления кровотока – «no-reflow», впервые описанный в эксперименте в 1966 г., можно определить, как неадекватность перфузии миокарда без ангиографических проявлений механического препятствия прохождения сосудов. В практической кардиологии данный феномен стал выявляться при проведении интервенционного лечения ИБС. В механизме развития предполагают участие следующих факторов: увеличение объема клеток эндотелия с сужением и/или окклюзией микрососудов, нарушение реологии крови (образование микротромбов, локальная гиперпротеинемия, краевое стояние лейкоцитов), интрамуральное сдавление микрососудов с усугублением ишемии. Существенным фактором развития данного феномена является выраженность постишемического повреждения миоцитов, нарушение образования макроэргических соединений с последующим снижением сократительной функции миокарда. Важно учесть то, что это явление объясняет в большей степени реакцию коронарных сосудов и в меньшей степени – самого миокарда (хотя трудно отделить одно от другого). Одним из вариантов исхода феномена no-reflow является «оглушение» и/или гибернация миокарда.

Ишемическое прекондиционирование или феномен прерывистой ишемии. Термин предложен в 1986 году. Это понятие введено в результате работ, выполненных в эксперименте. Суть его в том, что предварителное кратковременное ишемическое воздействие на миокард приводит к защитной реакции при повторных ишемических воздействиях.

Короткий период ишемии делает миокард более резистентным к последующей длительной коронарной окклюзии, что выражается в уменьшении размера инфаркта миокарда. Таким образом ишемическое прекондиционирование (ИП) — классический защитный механизм. ИП предохраняет от ишемии, замедляет некроз, но не предотвращает смерть. Ишемическая метаболическая адаптация была открыта Murry с соавт., как повышение резистентности миокарда к ишемическому воздействию в результате повторяюшихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с реперфузией. Было показано, что данная адаптация способствует поддержанию уровня макроэргических соединений и задерживает появление некроза при последующей летальной ишемии, что приводит к уменьшению зоны инфаркта на 75% по сравнению с контролем. Данный феномен появляется сразу, но исчезает через 1–2 часа. В 1993 году было открыто явление «второго окна» ишемической метаболической адаптации, которое характеризовалось замедленной, менее мощной, но более длительной (до 72 часов) фазой защиты, возникающей через 12–24 часа после адаптационного воздействия. Полагают, что механизм ишемической адаптации запускается после ишемии под действием аденозина и связан с изменением активности митохондриальных АТФ-зависимых калиевых каналов. Не совсем ясно, как функция этих каналов связана с феноменом прекондиционирования. Предполагается, что эти процессы направлены на поддержание уровня макроэргических соединений с сохранением объема митохондрий. Явление прекондиционирования объясняет такой клинический феномен, как «разминка», заключающийся в постепенном уменьшении нагрузочных болей в течение дня или после физической нагрузки. В эксперименте с повторными нагрузочными тестами и при провокации ишемии при проведении управляемой тахикардии (электростимуляция) показано уменьшение депрессии ST с улучшением клинической симптоматики, что может свидетельствовать о том, что в основе «разминки» лежит быстрая метаболическая адаптация. Есть клинический данные, свидетельствующие о том, что нестабильная стенокардия является более благоприятным фактором для исхода последующего инфаркта миокарда, чем ее отсутствие. Определение времени между последним приступом стенокардии и инфарктом показало, что стенокардия «была эффективна» в том случае, если инфаркт миокарда развился в период 24–48 часов после последнего приступа, что соответствует замедленной фазе защитной реакции миокарда. Сейчас активно разрабатываются фармакологические агенты, вызывающие состояние прекондиционирования или потенцирующие защитный эффект первой ишемии. Показано, что периодическое введение ненаркотизированным кроликам селективного агониста аденозиновых А1 рецепторов поддерживало состояние адаптации 10 дней и привело к уменьшению зоны последующих инфарктов на 50%. Существует и другой вариант ишемического прекондиционирования: после частичной (а не полной) окклюзии без последующего условия реперфузии. Варианты «неишемического» прекондиционирования могут развиться также при: а) введении стимуляторов b-адренорецепторов, б) опиоидов, влияющих на активность опиоидных дельта-рецепторов, и в) после электростимуляции. Таким образом, имеет место быть как разноплановость факторов, вызывающих данный феномен, так и двуфазность: быстрая (или классическая) и медленная фазы метаболической адаптации к ишемии. Кроме того, в классическом варианте присутствуют две стадии: ишемия и реперфузия. Описан же только процесс адаптации к ишемии. Возможно, существует и явление адаптации к реперфузии. Но литературных данных на сей счет пока нет.

В эксперименте показано, что ИП уменьшает постишемические дисритмии, дисфункцию автономных нервов, нарушения микроциркуляции. Один из механизмов защиты — понижение скорости энергетического метаболизма. Замедляется утилизация АТФ и развитие интра- и эктрацеллюлярного ацидоза (экперимент на свиньях). В эксперименте показано, что если в момент исследования истощение АТФ находится на уровне необратимости, то ресинтез очень медленный. Повторные реокклюзии имеют отрицательный куммулятивный эффект, вплоть до полного истощения и клеточной смерти. Однако короткие окклюзии коронарной артерии, даже 40 раз, не дают куммулятивного эффекта истощения АТФ, не вызывают клеточной смерти и продуцируют значительную массу аденозина только в первые 2 окклюзии. Без прекондиционирования продукция аденозина при длительной ишемии высокая. Сделан вывод, что повторные окклюзии имеют защитное действие на пул АТФ и предотващают клеточную смерть. В последние годы данные полученные в эксперименте доказаны и на людях при исследованиях на открытом сердце во время операции АКШ. Перемежающееся пережатие коронарной артерии перед длительной окклюзией артерии во время операции на открытом сердце даёт лучшую защиту макроэргов, чем без предшествующей короткой ишемии. При коронарной ангиопластике у больных ИБС ангинальные боли и продукция лактата при повторной окклюзии баллоном уменьшаются, без каких-либо изменений региональной перфузии миокарда. Это говорит о том, что ИП имеется и у человека. То есть стенокардия может предохранить миокард от последующего инфаркта. Причиной сохранения макроэргов при ИП считается уменьшение силы сокращения в результате развития станинга, ингибирование митохондриальной АТФ-азы, снижение адренергической стимуляции метаболизма и снижения сокращения миокарда. Предполагаемый генез этих изменений следующий. Выделение аденозина из ишемизированных миоцитов приводит к активации ингибированного G-протеина, который подавляет экзоцитоз норадреналина и действует на миоциты, активирует бета-рецепторы и протеинкиназу. В этой проблеме ещё много неясного. Несомненно, что исследования во время операции на открытом сердце у больных ИБС с изучением всех глубинных метаболических процессов современными клеточно-молекулярными методами, перспективное направление. В одном из последних литературных обзоров определяются следующие механизмы ИП:

1. Энергосберегающий эффект, снижение сократимости миокарда, поддержание уровня АТФ, увеличение синтеза гликогена, снижение внутриклеточного ацидоза.

2. Высвобождение эндогенных защитных субстанций (аденозин, оксид азота, норадреналин и пр.) с последующим вовлечением фосфолипаз, G-протеина, протеинкиназы и фосфорилирование белков.

3. Снижение выделения повреждающих веществ, в частности норадреналина.

4. Открытие АТФ-зависимых каналов.

5. Образование свободных радикалов кислорода.

6. Стимуляция синтеза защитных стрессорных белков и/или ферментов.

7. Комбинация перечисленных факторов.

Учение о ИП определило и конкретизировало то, что было известно клиницистам — есть определённый контингент пациентов, которые длительно страдают стенокардией, имеют частые приступы, но живут долго, особенно при современном адекватном лечении.

Дата добавления:6 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав

Источник: http://medlec.org/lek.html

Что такое оглушенный миокард?

Оглушенным миокардом называется длительное нарушение сократительной функции сердца, вызываемое ишемией миокарда. Вопреки общепринятому мнению, ишемия миокарда не всегда заканчивается его некрозом, а функция кардиомиоцитов может впоследствии полностью восстановиться.

Гибернирующий спящий миокард – это продолжительная по времени дисфункция миокарда, возникающая на фоне хронической ишемии при сосудистом поражении. Спящий миокард отличается от оглушенного тем, что оглушенность развивается вследствие воздействия тяжелой кратковременной ишемии, а в спящее состояние он впадает при длительном (хроническом) воздействии ишемии.

Причины

Оглушенный миокард может появиться после тромболизиса или при инфаркте миокарда (если кровоток при инфаркте быстро восстановится, то некроза ткани не будет), при коронаспазме, при нестабильной стенокардии. Также, оглушение миокарда может произойти в процессе ангиопластики или коронарного шунтирования.

Спящим миокард может стать при выраженном стенозе коронарных артерий (при этой патологии кровоток снижается при физической нагрузке, а впоследствии и в покое). Сердце пытается приспособить миокард к новому обмену веществ, что провоцирует гибернирование (на дни или месяцы) миокарда, при котором основная функция сердца изменяется в соответствии с новыми условиями (скоростью кровотока).

Поскольку кровоток снижен, его хватает только для сохранения жизни клеток, но не для нормального сокращения миокарда, поэтому достигается новое равновесие, благодаря которому клетки не повреждаются, а сердце начинает сокращаться менее интенсивно. Если гибернирующей станет большая часть миокарда, то это может стать причиной развития сердечной недостаточности.

Признаки и симптомы

Основным признаком оглушенного или спящего миокарда является появление одышки, которая возникает вследствие повышенного наполнения левого желудочка сердца. У одной пятой части больных (у 20%) стабильной стенокардией обнаруживается гибернация миокарда. В случае нестабильной стенокардии гибернация обнаруживается у большинства больных (у 75%). К гибернации миокарда предрасполагает инфаркт, сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, ишемическая кардиомиопатия.

Особенности оглушенного миокарда

У оглушенного миокарда можно наблюдать такие особенности:

  • коронарный кровоток – нормальный;
  • миокард жизнеспособен, хотя его сократительная функция нарушена;
  • метаболизм миокарда нормальный или даже усиленный;
  • продолжительность оглушения длится от нескольких часов до нескольких дней, затем сократительная функция миокарда самопроизвольно восстанавливается.

Формы и особенности гибернирующего миокарда

Выделяют три формы гибернации миокарда: острую; подострую; хроническую. При острой форме функция миокарда восстанавливается быстро. При подострой форме нормальная сократительная функция сердца восстанавливается только через несколько месяцев после нормализации кровотока. При хронической форме гибернации на восстановление сократительной функции миокарда может пойти год или больше.

При гибернации выявляются особенности в метаболизме сердца, свидетельствующие о том, что спящее состояние миокарда – это состояние при котором значительно экономится энергия.

К гибернации миокарда приводят такие процессы:

  • сокращается содержание АТФ и креатинфосфата в клетках миокарда (уже в первые минуты развития ишемии);
  • затем в клетках начинается анаэробный метаболизм и происходит накопление молочной кислоты (в течение часа);
  • когда анаэробный метаболизм заканчивается, происходит восстановление уровня креатинфосфата, а уровень АТФ перестает снижаться.

Диагностика

При спящем миокарде участки нарушения сократимости можно обнаружить при помощи сцинтиграфии, контрастной эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии. Все эти методы позволяют оценить жизнеспособность миокарда и наличие сократительного резерва.

Диагностировать оглушение миокарда можно только ретроспективно: если ранее сократимость миокарда после ишемии была снижена, а затем вернулась в норму.

Лечение

При оглушенном миокарде специальное лечение не проводится, поскольку кровоток нормальный (восстановление функции миокарда при этом происходит спонтанно). При лечении спящего миокарда применяются как консервативные, так и хирургические методы.

Основная задача состоит в восстановлении функции левого желудочка сердца, которую можно улучшить нитратами. Если гибернация миокарда развилась из-за стеноза коронарной артерии, то проводится ангиопластика или реваскуляризация.

Источник: http://moeserdtse.ru/chto-takoe-oglushennyj-miokard.html

Ишемическая болезнь сердца

Особые состояния миокарда

Ранее клиницисты рассматривали два основных следствия развития ишемии миокарда: 1) при длительной тяжелой ишемии миокарда – необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда; 2) при кратковременном периоде ишемии – быстрое и полное восстановление функции миокарда, т. е. обратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.

C середины 70-х годов экспериментально были описаны еще два исхода ишемии миокарда, имеющие прямое отношение к клинике ИБС:

  • 1) при тяжелой острой ишемии миокарда – пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции; это состояние получило название «оглушение миокарда» (myocardial stunning);
  • 2) при хронической ишемии миокарда – стойкое снижение функции левого желудочка; такое состояние было названо «гибернацией миокарда» (myocardial hybernation) (Rahimtoola S.H., Braunwald Е., 1986).

Рассматривается и особое кардиопротективное состояние миокарда в отношении развития эпизодов ишемии у больных ИБС – прекондиционирование.

Оглушение и гибернация миокарда (по E. Braunwald, 1991; и др.)

1. Оглушение миокарда или станнинг (stunning) – неблагоприятные изменения в миокарде, возникающие во время реперфузии миокарда после короткой, но тяжелой ишемии. Название и описание этого феномена было впервые предложено Braunwald E., Kloner R. (1982) для обозначения отсроченного восстановления региональной сократительной функции миокарда после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимого повреждения миокарда и восстановление нормального коронарного кровотока.

Такое состояние обнаруживается у больных:

  • а) после мероприятий по реперфузии миокарда в случаях длительной (в течение нескольких часов) коронарной окклюзии с развитием инфаркта миокарда – в соседних участках миокарда рядом с очагом некроза; в этих случаях нарушенная сократимость миокарда может быть следствием как некроза (необратимого повреждения), так и оглушения (обратимого повреждения) миокарда;
  • б) в отсутствии временной коронарной окклюзии при частичном стенозировании коронарных артерий, когда периодически повышается потребность миокарда в кислороде в условиях недостаточной обеспеченности его поступления в миокард;
  • в) при повторных эпизодах ишемии миокарда, сопровождающихся последующими периодами реперфузии, когда развивается кумулятивная депрессия функции миокарда (систолической и диастолической);
  • г) у больных, которые подвергаются операциям с остановкой сердца (например, при трансплантации сердца) может развиться оглушение миокарда, несмотря на применение гипотермии и кардиоплегии;
  • д) у больных ОИМ после тромболитической реперфузии;
  • е) при тяжелой ишемии миокарда у больных с НСС;
  • ж) после тяжелой ишемии миокарда, вызванной кратковременной коронарной окклюзией во время реваскуляризации миокарда при КАП (раздувание баллона при ангиопластике).

В механизмах развития оглушения миокарда, по-видимому, имеют значения обратимые изменения в миокарде:

  • а) регуляции активности ферментов, участвующих в фосфорилировании, гликолизе и окислении тиолов; в результате этого происходят нарушения в доставке энергии к миокарду, в сопряжении механической работы миокарда с утилизацией энергии;
  • б) белков, участвующих в обмене натрия/кальция, и регуляторного белка G; в результате этого происходят нарушения в кальциевом обмене внутри кардиомиоцитов (избыток поступления ионов кальция внутрь клеток), например, во время реперфузии миокарда;
  • в) рецепторов, ответственных за контроль метаболизма, ионного гомеостаза и сократительной функции миокарда;
  • г) повреждения миокарда, вызванные накоплением в миокарде свободных радикалов, в результате чего увеличивается потребность миокарда в кислороде; при состоянии оглушения миокарда повреждение миофибрилл может вызываться или прямым действием свободных радикалов (приблизительно на 80–85 %), или непрямым путем (на 15–20 %), возможно, вследствие активации протеаз, вызванной перегрузкой кальцием, что приводит к деградации белков миофибрилл (Shattoсk M. J., 1998);
  • д) микрососудистые нарушения, которые могут быть вторичными вследствие агрегации нейтрофилов или тромбоцитов.

Клиническая значимость состояния оглушения миокарда (СОМ) при КБС (по Boli R. 1998):

  • СОМ может вызвать дисфункцию ЛЖ, что осложняется заболеваемостью (нестабильная стенокардия ОИМ, необходимость операции на сердце) и смертностью.
  • Дисфункция ЛЖ, вызванная СОМ, может быть хотя бы частично предупреждена или обратима с помощью лекарственных средств.
  • Распознавание СОМ важно для решения вопроса о поддерживающей медикаментозной терапии и/или другой поддержки миокарда в течение периодов времени, когда развились СН или кардиогенный шок после АКШ или ОИМ.
  • Распознавание СОМ важно для объяснения изменений (или их отсутствия) в движении стенки сердца после реперфузии при ОИМ и для решения о необходимости проведения реваскуляризации миокарда – КАП.
  • Распознавание СОМ важно для решения о целесообразности выполнения избирательной реваскуляризации в участках сердца с дисфункцией ЛЖ.
  • Повторные СОМ, возможно, могут оказать кумулятивный эффект (например, при ишемии миокарда, вызываемой физическими нагрузками), приводящий к хроническим нарушениям движения стенки сердца («хроническая гибернация»).

Лечение этой формы повреждения миокарда еще недостаточно изучено. Медикаментозное лечение проводится, например у больных ОИМ, после реваскуляризации, при наличии симптомов ухудшения функции левого желудочка. В экспериментальных условиях оказывали положительный эффект лекарственные средства с положительным инотропным эффектом. Теоретически возможно предположить также полезность применения препаратов с антиишемическими и кардиопротективными свойствами, в частности ББ, АК и ИАПФ. Из антагонистов кальция может оказаться полезным дигидропиридиновый препарат пролонгированного действия амлодипин. Кроме того, рассматривается возможность применения инотропных средств, антиоксидантов, антиагрегантов. Применение брадикинина (в дозе 2,5 мкг/мин внутрикоронарно в течение 10 мин) при проведении КАП вызывало прекондиционирование миокарда при отсутствии системных гемодинамических изменений, ослабляя выраженность ишемических изменений в послеоперационном периоде (динамика сегмента ST, региональная сократимость миокарда, а также динамика приступов стенокардии) по сравнению с этими показателями у контрольной группы больных, получавших инфузию физиологического раствора (Leesar I.A. и др., 1999).

Применение фармакологического прекондиционирования миокарда (см. ниже) с помощью открывателей (активаторов) калиевых каналов, зависимых от АТФ, и аденозина или его аналогов, возможно, может использоваться для защиты миокарда от ишемии во время операций на сердце и для лучшего сохранения сердца перед его трансплантацией. Использование фармакологического прекондиционирования зависит от возможности применения соответствующих лекарств перед ожидаемой ишемией миокарда. Такой подход трудно осуществить у больных с низким риском ИМ, а также при стабильной стенокардии напряжения. Вместе с тем, у больных с НСС или ОИМ в течение нескольких месцев после начального ишемического эпизода отмечается высокий риск развития ИМ. Последней группе больных, по-видимому, будет показано применение фармакологического прекондиционирования. Однако миокард больных с НСС может быть уже прекондиционирован, что ограничит потенциал действия фармакологического прекондиционирования (Tomai F. и др., 1999).

Существует и другая проблема, ограничивающая возможности фармакологического прекондиционирования – развитие тахифилаксии к используемым препаратам, что было отмечено в экспериментах на кроликах: при продолжительной постоянной инфузии селективного агониста к рецептору аденозина А1 происходила потеря способности к защите миокарда. Применение перемежающейся инфузии препарата в течение 10 дней позволило сохранить кардиозащитный эффект, который отмечался в течение 48 ч после введения последней дозы препарата (Dana A. и др., 1998).

2. Гибернация миокарда – быстро наступающее длительное снижение сократительной способности миокарда в ответ на умеренное ограничение коронарного кровотока. Гибернация миокарда может быть и быстро обратимой при увеличении коронарного кровотока и представляет собой компенсаторный механизм в ответ на хроническую ишемию миокарда у больных со значительным стенозом коронарных ветвей.

Продолжительное снижение перфузии миокарда наблюдается при гибернации столь же часто, как и оглушение миокарда. Для гибернации миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности. Реваскуляризация такого миокарда вызывает восстановление его механической функции, что коррелирует с улучшением прогноза жизни.

На наличие гибернации миокарда могут указывать следующие три показателя: сниженные индексы регионального коронарного кровотока, регионального движения стенки миокарда и регионального утолщения стенки миокарда в систолу. Это указывает на умеренное или значительное снижение региональной перфузии и систолической функции миокарда, несмотря на сохранение жизнеспособности этих участков миокарда.

Более адекватными показателями для оценки жизнеспособности миокарда, находящегося в состоянии гибернации, являются другие три показателя, отражающие сохранение клеточных метаболических процессов, целостности клеточных мембран или миокардиального инотропного резерва. Эти три показателя могут быть оценены у больных с КБС и нарушенной функцией левого желудочка такими радионуклидными методами, как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) для оценки коронарного кровотока и метаболизма (при использовании F-дезоксиглюкозы – 18FDG); с помощью изображения миокарда с таллием-201 (возможно, также и с технецием-99m-сестамиби – наиболее широко используемое меченое соединение этого класса представляющее собой липофильный моновалентный катион: 99Tc-sestamibi) для оценки коронарного кровотока и сохранения целостности клеточных мембран, а также с помощью эхокардиографического исследования при в/в инфузии малых доз добутамина для оценки инотропного резерва миокарда. Полученные последним (более простым) методом данные для выявления гибернации миокарда по информативности подобны тем, что получают с помощью предыдущих двух более сложных радионуклидных методов.

Важно дифференцировать гибернацию миокарда от инфаркта миокарда и его осложнений; например, после реперфузии миокарда зоны его асинергии при гибернации будут менее выраженными, а при инфаркте миокарда выраженность асинергии не будет изменяться. Предложен тест для выявления акинезии, связанной с гибернацией миокарда (Ferrari R. и др., 1992): эхокардиографическое исследование до и во время в/в инфузии малых доз положительного инотропного препарата добутамина в малых дозах (5 мкг/кг/мин в течение 5 мин с последующим увеличением до 10 мкг/кг/мин также в течение 5 мин). Добутамин приводит к восстановлению сократимости зоны акинезии в случаях гибернации миокарда. Чувствительность теста – 91 %, а специфичность – 78 %, если в качестве верифицирующего метода использовать данные о восстановлении сократимости в этих же зонах асистолии миокарда по результатам эхокардиографии после АКШ. Однако этот тест имеет ограничения, в частности из-за возможности даунрегуляции (интернализации) b -рецепторов. Поэтому при применении этой пробы у больных с гибернацией миокарда можно получить ложноотрицательный результат.

Истинное значение применения медикаментозных средств при этой форме повреждения миокарда недостаточно изучено. Лечение заключается в применении антиишемических средств, препаратов с кардиопротективными свойствами, возможно, ИАПФ (Bonow R.O., 1995).

Как и при оглушении миокарда, здесь отмечается улучшение функционального состояния миокарда после операций по его реваскуляризации, например, после баллонной ангиопластики, причем желательно с установкой стента в месте раздувания баллона для предупреждения рестенозов.

Прекондиционирование, или «ишемическое прекондиционирование»

Ишемическое прекондиционирование (preconditioning) – это благоприятные изменения в миокарде, вызываемые быстрыми адаптивными процессами в нем во время кратковременного эпизода тяжелой ишемии миокарда/реперфузии, которые предохраняют миокард от ишемических изменений до следующего эпизода ишемии/реперфузии. Ишемическое прекондиционирование встречается не только в сердце, но также в почках, печени и скелетных мышцах.

До недавнего времени считалось, что повторные короткие периоды ишемии миокарда приводят к усиливающемуся повреждающему действию на миокард и, в конечном итоге, к прогрессированию некроза кардиомиоцитов. Однако в 1986 г. в иследованиях C.E. Murry и др. на сердцах наркотизированных собак неожиданно было обнаружено, что повторные короткие эпизоды региональной ишемии адаптируют миокард к ишемии, что проявлялось в поддержании уровня АТФ в миокарде и отсутствии признаков развития инфаркта миокарда у 6 из 7 собак. В других опытах было показано, что предварительно проведенные четыре 5-минутных окклюзии коронарных артерий с интервалами для реперфузий в течение 5 мин привели при последующей длительной 40-минутной ишемии к уменьшению размера инфаркта миокарда на 75 % по сравнению с его размерами у животных контрольной группы без предшествующих повторных коротких эпизодов ишемии. Авторы этих исследований впервые назвали этот феномен ишемическим прекондиционированием и оценили его как кардиопротективный механизм, в частности, в отношении развития ишемических поражений миокарда во время реперфузий, включая развитие постишемической сократительной дисфункции миокарда, а также реперфузионных желудочковых аритмий. В дальнейшем этот феномен был отмечен также в опытах на кроликах, крысах, мышах, морских свинках, на свиньях, а позднее и в исследованиях R.A. Kloner и D. Yellon (1994) у человека.

Кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования, как ранее полагали, проявляется немедленно после очередной ишемии, его вызывающей, и затем ослабевает через 1–2 ч. Однако позже было показано, что через 12–24 ч он вновь возникает и продолжается до 72 ч, хотя и не в столь выраженной форме по сравнению с ранней его фазой. Эта поздняя (отдаленная) фаза сопротивления к ишемическому повреждению миокарда получила название «второе окно защиты» (second window of protection – SWOP) в отличие от раннего «классического» ишемического прекондиционирования (Yellon D.M., Baxter G.F., 1994).

В развитии раннего «классического» ишемического прекондиционирования участвует большое число аутокринных и паракринных медиаторов, высвобождающихся во время короткого периода ишемии миокарда и дейстующих на местные рецепторы, которые участвуют в запуске ишемического прекондиционирования, а именно аденозин, ацетилхолин, катехоламины, ангиотензин, брадикинин, эндотелин и опиоиды, которые взимодействуют между собой. При этом значение указанных выше медиаторов различается у отдельных видов животных. Простагландины не вовлечены в механизм защиты от развития инфаркта миокарда, но способны приводить к ослаблению выраженности аритмий. Многие медиаторы, например аденозин, норадреналин, ацетилхолин и брадикинин, соединяются с помощью различных лигандов с чувствительным к коклюшному токсину ингибиторному белку G (Gi), что в свою очередь приводит к активации протеинкиназы С (ПК-С), которая играет, по-видимому, важную промежуточную роль в проведении сигнала для развития ишемического прекондиционирования. На значимость этого механизма указывает то, что ишемическое прекондиционирование может быть блокировано в случае предварительного введения животным специфических ингибиторов ПК-С, а время проявления раннего «классического» ишемического прекондиционирования совпадает с временем преходящей транслокации ПК-С в мембраны сарколеммы после активации, продолжающейся около 60 мин. Продолжается изучение природы изоферментов ПК-С, которые активируются во время ишемического прекондиционирования. Вероятно, при ишемическом прекондиционировании может также иметь значение развивающееся параллельно или же возникающее вслед за активацией ПК-С повышение активности протеинтирозинкиназы, так как ее селективные ингибиторы (генистеин и лавендустин А) способны уменьшать протективный эффект ишемического прекондиционирования у кроликов.

Показано, что раскрытие чувствительных к АТФ калиевых каналов (КАТФ) в сарколемме миоцитов вызывает в сердце укорочение длительности потенциала действия, приводя к уменьшению поступления кальция в миоциты. Это, в свою очередь, способствует уменьшению работы сердца и повышает выживаемость миокарда. Блокада этих каналов ослабляет протективный эффект классического ишемического прекондиционирования, а с другой стороны, их фармакологическая активация, например с помощью бимакалима, вызывет эффект, подобный ишемическому прекондиционированию. Отмечено, что активация ПК-С у человека и кроликов в миоцитах желудочков сердца, а также синергическое действие аденозина и ПК-С на каналы КАТФ приводит к укорочению длительности потенциала действия.

Однако в настоящее время показано, что укорочение длительности потенциала действия не является обязательным ни для ишемического прекондиционирования, ни участия каналов КАТФ в нем. Изучается роль митохондриальных каналов КАТФ в ишемическом прекондиционировании. Диазоксид (потенциальный открыватель митохондриальных каналов КАТФ, но со слабым действием на каналы КАТФ в сарколемме) в изолированных сердцах крыс вызывал улучшение переносимости ишемии миокардом, а также наполовину уменьшал гибель миоцитов при сравнении с контрольными животными. Такое действие препарата не зависело от продолжительности потенциала действия и тормозилось блокаторами каналов КАТФ (глибенкламидом и 5-гидроксидеканоатом). Торможение обмена Na + /К + во время аноксии или ишемии также может уменьшить отек и гиперконтрактуру миокарда, ограничить размер ИМ во время последующей реперфузии.

Отдаленное прекондиционирование («второе окно защиты») повышает толерантность в отношениии летальной ишемии миокарда через 24 ч после коротких периодов региональной ишемии миокарда вплоть до 72 ч, а также защищает миокард от неблагоприятных эффектов, таких как желудочковая аритмия, постишемическая дисфункция миокарда (оглушение миокарда) вследствие повреждения его при реперфузии. В механизмах отдаленного прекондиционирования имеют значение преходящая активация рецептора А1 аденозина (защита от инфаркта миокарда у кроликов, но не во всех исследованиях), b -адренорецепторов под действием норадреналина, а также оксида азота, ПК-С и тирозинкиназы, цитопротективных белков и др. Предварительное введение блокаторов аденозиновых рецепторов, таких как PD(не во всех исследованиях), бамифиллин и аминофиллин, либо блокаторов b -адренорецепторов (празозин) препятствовало развитию отдаленного прекондиционирования (Dana A., Yellon D.M., 1998). Определенный интерес представляет обнаружение в крови белков теплового шока (HSP – heat shock protein), в частности большого белка HSP72, который оказывал определенный кардиопротективный эффект. Однако его место в механизме отдаленного прекондиционирования не ясно. Возможно, что в механизмах раннего и отдаленного прекондиционирования может участвовать более мелкий белок, такой как HSP27, фосфорилирование которого регулируется ферментом р38 МАР-киназой.

Согласно гипотезе о роли оксида азота (NO) в развитии отдаленного (позднего) ишемического прекондиционирования, в механизмах его развития имеют значение две различные изоформы NO-синтазы (NOS): зависимая от кальция эндотелиальная (eNOS), инициирующая ишемическое прекондиционирование в первый день, и независимая от кальция индуцибельная (iNOS), генерирующая NO для защиты миокарда против ишемии во второй день. Такая гипотеза, имеющая как будто экспериментальное подтверждение, патофизиологически объясняет механизмы поздней стадии ишемического прекондиционирования и согласуется с клиническим опытом широкого применения нитратов для защиты миокарда от ишемии (Boli R. и др., 1998).

Доказательства существования прекондиционирования у человека были получены (по Przyklenik K., Kloner R.A., 1998) в следующих случаях:

  • а) в экспериментах in vitro на трабекулах предсердий и на миоцитах желудочков – предшествующие повторные короткие эпизоды гипоксии уменьшали гибель миоцитов, вызываемую длительной гипоксией;
  • б) после коротких периодов ишемии миокарда во время реваскуляризации миокарда (КАП и АКШ), по данным электрокардиографических и метаболических показателей отмечено повышение толерантности к повторным раздуваниям баллона внутри пораженной коронарной артерии после КАП, а после АКШ – замедленное истощение АТФ в миокарде, меньшая выраженность повреждения кардиомиоцитов (по активности КФК-МВ), если операции предшествовали перемежающиеся короткие эпизоды пережатий аорты зажимами;
  • в) у больных со стенокардией напряжения, когда при повторных нагрузочных тестах развивается феномен разминки, или разогревания (warm-up),– повышение порога переносимости физической нагрузки при повторной нагрузке через несколько минут (например, через 10 мин) после положительной первой нагрузки; у больных с ОИМ, имевших предшествующий приступ стенокардии напряжения, по сравнению с такими же больными с ОИМ без предшествующего приступа стенокардии напряжения отмечались лучшие исходы заболевания во время пребывания в больнице и меньшие размеры ИМ (по активности КФК20.02.2003МВ).

В механизмах развития феномена разминки, по-видимому, имеют значение каналы КАТФ (противоречивые результаты). Очевидно, что при этом имеет место быстрая метаболическая адаптация миокарда, улучшающая переносимость последующих эпизодов ишемии в течение 1–2 ч, то есть процесс, весьма напоминающий классическое ишемическое прекондиционирование. Известно также, что больные со стенокардией напряжения в анамнезе могут лучше переносить ОИМ, чем больные, не имевшие ранее приступов стенокардии: у первых развивается инфаркт миокарда меньшего размера, менее выражено повышение активности маркерных ферментов во время ОИМ, лучше сохраняется функциональное состояние миокарда после перенесенного инфаркта, реже развиваются тяжелая сердечная недостаточность и угрожающие для жизни аритмии в связи реперфузией миокарда, ниже смертность от сердечно-сосудистых причин в госпитальный период и через 1–5 лет после выписки из стационара.

Показано, что предшествущие развитию инфаркта миокарда приступы стенокардии (предынфарктная стенокардия) могут оказать протективное действие на миокард, если они возникают в течение 24–48 ч перед ОИМ (Ishihara M. и др., 1997; TIMI-9B, 1998), что весьма напоминает кардиопротективный эффект отдаленного ишемического прекондиционирования в экспериментах на животных. Известно, что у больных КБС поражения сосудов и реперфузия миокарда приводят к уменьшению коронарного кровотока, несмотря на полное восстановление проходимости (реканализацию) эпикардиальных отделов коронарных артерий, то есть к развитию феномена «отсутствия восстановления кровотока в коронарных артериях» (no-reflow). Предынфарктная стенокардия, следовательно, может уменьшать no-reflow, защищая тем самым миокард от ишемии и реперфузии, вызванными микрососудистыми повреждения в сердце. При этом уменьшается риск развития инфаркта миокарда или его размер и улучшается восстановление функции левого желудочка в случае развития его повреждения (например, после инфаркта миокарда), а также значительно снижается риск внутригоспитальной смерти (Karila-Cohen D. и др., 1999). Кардиопротективная роль предынфарктной стенокардии помимо миокардиального прекондиционирования может объясняться рядом механизмов, в частности, раскрытием коллатеральной циркуляции крови и повышенной чувствительностью к тромболизису. Влияние ишемического прекондиционирования на размер инфаркта миокарда и на степень сохранения его функционального состояния после перенесенного инфаркта миокарда, в свою очередь, зависит от многих факторов, в том числе: выраженности коронарного коллатерального кровобращения к ишемизированной зоне, продолжительности времени от начала инфаркта миокарда до реперфузии пораженной артерии, обусловившей развитие инфаркта миокарда. Недавно было показано, что после тромболизиса более ранняя реперфузия миокарда через пораженную артерию у больных с ОИМ и предшествующей стенокардией напряжения ассоциировалась со значительным уменьшением размера инфаркта (Andreotti F. и др., 1996), однако это не касалось ОИМ передней локализации (Ishihara M. и др., 1997).

При проведении реваскуляризации миокарда с помощью АКШ по специальному протоколу с использованием активации ишемического прекондиционирования (два цикла 3-минутной глобальной ишемии миокарда с помощью временного пережатия аорты в условиях применения искусственного водителя ритма для поддержания ЧСС на уровне 90 уд/мин с последующими 2-минутными периодами реперфузии за 10 мин до глобальной ишемии миокарда) было отмечено уменьшение выраженности некроза миокарда. Использование другого протокола активации ишемического прекондиционирования (пережатие аорты на 1 мин с последующей реперфузией в течение 5 мин перед остановкой сердца) приводило после АКШ к значительному повышению сердечного индекса и уменьшению потребности в введении больным инотропных средств.

Ишемическое прекондиционирование способно вызвать: уменьшение размера ОИМ; замедлить скорость истощения АТФ в миокарде (в эксперименте); улучшить восстановление сократимости сохранных (но не в «состоянии оглушения») участков миокарда в ближайшие минуты-часы после прекращения длительной ишемии миокарда; уменьшить частоту развития аритмий, вызываемых ишемией или реперфузией миокарда; снизить выраженность апоптоза (естественной гибели клеток) в миокарде (в эксперименте); поддержать коронарный резерв; ослабить образование тромбозов, состоящих из тромбоцитов (в экспериментах) (Przyklenik K., Kloner R.A., 1998).

В отношении клинического использования возможностей ишемического прекондиционирования возникают следующие вопросы:

  1. Когда терапевтическое применение прекондиционирования может оказаться полезным для больных с КБС?

В частности, это касается времени проведения ранней реваскуляризации миокарда при КБС; целесообразности лечения больных с НСС препаратами из группы открывателей (активаторов) калиевых каналов, таких как никорандил (первые результаты оказались благоприятными).

  • Можно ли использовать естественно встречающееся ишемическое прекондиционирование, наблюдающееся после ишемического синдрома, в частности у больных стенокардией? В перспективе это полезно.

    КАП представляет собой легко используемую в клинических условиях модель для изучения потенциально протективного эффекта повторных эпизодов ишемии во время повторяющихся раздуваний баллона в месте стеноза коронарной артерии. Отмечено, что во время КАП ощущения больным дискомфорта в груди и динамика сегмента ST на ЭКГ значительно менее выражены при повторном раздувании баллона. Однако такое влияние повторного раздувания баллона на сегмент ST может зависеть и от улучшения коронарного коллатерального кровообращения в этот момент, что пока не поддается точной объективной оценке при ангиографическом исследовании.

    Важным представляется и использование протоколов активации ишемического прекондиционирования перед реваскуляризацией миокарда (АКШ и КАП).

  • Может ли антиангинальное лечение привести к уменьшению выраженности возможного кардиопротективного эффекта, обусловленного ишемическим прекондиционированием?
  • Конечно, риск отсутствия адекватной антиангинальной терапии слишком высок. Однако выбор антангинальных средств надо производить с учетом механизмов, лежащих в основе ишемического прекондиционирования. В экспериментах на кроликах хроническое введение агониста рецептора А1 аденозина в течение 10 дней оказывало значительный кардиопротективный эффект без развития признаков даунрегуляции рецепторов А1 (Dana A., Yellon D.M., 1998). Большие проблемы возникают при лечении больных с КБС и сопутствующим сахарным диабетом, у которых высок риск смерти. Например, часто применяемые оральные гипогликемические препараты сульфанилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропамид, глибенкламид и др.) способны блокировать каналы КАТФ и тем самым уменьшать возможности кардиопротективного эффекта ишемического прекондиционирования (Dana A., Yellon D.M., 1998).

    Лечение, по-видимому, должно способствовать проявлению этого защитного механизма, в частности с помощью инициирования, в первую очередь, известных клеточных механизмов ишемического прекондиционирования. Такое лечение, которое следует обозначать как «подобное прекондиционированию», может включать следующие фармакологические средства: агонисты рецепторов аденозина, брадикинин, открыватели каналов КАТФ и агонисты опиодных рецепторов. В дальнейшем с углублением и расширением наших познаний о механизмах ишемического прекондиционирования, можно ожидать, появятся новые препараты, оказывающие подобный прекондиционированию эффект.

    В экспериментах на животных и на изолированном сердце человека показано, что аденозин оказывает эффект, подобный прекондиционированию. Однако в контролируемом исследовании у больных с КБС во время КАП было отмечено, что внутрикоронарное введение аденозина (2,4 мг/мин в течение 10 мин) за 20 мин до первого раздувания баллона не оказывает эффект фармакологического прекондиционирования (по динамике сегмента ST на ЭКГ). Полное отсутствие кардиопротективного эффекта аденозина у больных КБС во время КАП объясняют неблагоприятным влиянием препарата на коллатеральное кровообращение (вызывает синдром обкрадывания), что нивелирует его возможный благоприятный метаболический эффект на сердце (Billinger M. и др., 1999).

    В экспериментах на кроликах было показано, что ИАПФ каптоприл способен потенцировать ишемическое прекондиционирование, ограничивающее размер экспериментального инфаркта миокарда, без увеличения уровня кининов в артериальной крови. Такой благоприятный эффект каптоприла может тормозиться препаратом Ное 140, специфическим антагонистом брадикининового рецептора В2 (Miki T. и др., 1996).

    В клиническом плацебо-контролируемом исследовании у больных, подвергавшихся реваскуляризации миокарда с помощью АКШ, было показано профилактическое кардиопротективное действие продолжительной инфузии эналаприлата (ИАПФ), которую начинали до операции. Это подтверждалось существенно меньшими изменениями в крови активности КФК-МВ и уровней таких новых серологических маркеров ишемии миокарда, как кардиальный тропонин и изофермент ВВ гликогенфосфорилазы, по сравнению с эффектами ингибитора фосфодиэстеразы эноксимона и особенно b -агониста клонидина (вообще не влиял на эти показатели) в том же исследовании (Boldt J. и др., 1996).

    Источник: http://www.critical.ru/CardioSchool/content/doctor/3/f_03_15_01.php