Гипоперфузия сердца

Гипоперфузия сердца

Для эффективной коррекции ишемических и реперфузионных повреждений сердца необходимо создание транспортных систем для адресной доставки фармакологических препаратов в зоны повреждения.

Оглавление:

Одним из направлений в этом аспекте является разработка транспортных контейнеров для фармацевтических препаратов на основе использования липосом. Одной из важнейших особенностей липосом является их способность накапливаться и оставаться в зонах инфаркта в результате проявления эффекта «пассивного нацеливания» [5].

Ранее нами было показано, что при гипоперфузии изолированного сердца во время тотальной нормотермической ишемии происходит накопление липосом в клетках миокарда, которые распределяются во внутриклеточных органеллах. Поглощение и внутриклеточное распределение липосом зависит от состава липидного состава наночастиц [2]. При изучении физиологических параметров миокарда показано, что эффект гипоперфузии изолированного миокарда липосомальными препаратами проявлялся в восстановлении сократительной и насосной функций сердца и восстановлении коронарного протока [3, 6]. Протективный эффект наблюдался не только при использовании липосом, нагруженных антиоксидантами, но и пустых липосом.

Так как липосомальные формы антиоксидантов на функциональном уровне проявляют выраженное протективное действие при реперфузионных повреждениях сердца, представляет интерес изучение этого эффекта на ультраструктурном уровне.

Цель работы: выявить характер ультраструктурных изменений в миокарде изолированного сердца крыс после ишемической гипоперфузии пустыми липосомами и липосомами нагруженными эмоксипином и дигидрокверцетином.

Материалы и методы

Липидную часть липосом формировали из смеси яичного лецитина и холестерина в молярном отношении 7:5. Эмоксипин в виде водного раствора добавляли на этапе гидратации липидной пленки при получении мультиламелярных везикул. Липосомы готовили методом экструзии (экструдер Lipex Biomembranes Inc., Канада) с использованием поликарбонатных фильтров (Costar, США) с диаметром пор 30 нм. Перед использованием липосомы разбавляли физиологическим раствором до концентрации 10 мг/мл. Дигидрокверцетин добавляли в липидную смесь в концентрации 25 мг/мг липида.

Размер и заряд полученных частиц измеряли при помощи прибора Zetasizer Nano ZS90 (UK).

Перфузия изолированного сердца

Исследование проводили на изолированных сердцах крыс Wistar с массой тела 350±20 г. Для исключения влияния сезонных колебаний на устойчивость сердца к повреждающему действию ишемии-реперфузии, все эксперименты проводились в осенне-зимний период. Сердца извлекали у животных под этаминаловым наркозом (45 мг/кг) и помещали в «ледяной» (2-4°С) раствор Кребса-Хензеляйта до полной остановки спонтанных сокращений. Далее производили ретроградную перфузию сердца методом Langendorff в течение 10 мин перфузионным раствором, насыщенным карбогеном (95% О2+5% СО2) при 37°С. На 10 минуте перфузии регистрировали коронарный проток. Через 10 минут сердца подвергали 30-минутной нормотермической тотальной ишемии, во время которой осуществляли гипоперфузию изучаемыми препаратами со скоростью 0,1 мл/мин. После ишемии возобновляли перфузию по Langendorff. На 5 минуте реперфузии регистрировали объем коронарного протока. Затем сердца снимали с системы перфузии и использовали для ультраструкурных исследований. В качестве группы сравнения (ФР) использовали сердца с ишемической гипоперфузией физиологическим раствором. Сердца опытных групп гипоперфузировали «пустыми» липосомами (группа ПЛ), липосомами, содержащими эмоксипин (группа ЭМЛ), и липосомами с дигидрокверцетином (группа ДГЛ). Для группы контроля использовали сердца после 40 минутной непрерывной перфузии по Лангендорфу. Конечная концентрация липосом в среде для гипоперфузии составила 10 мг/л в пересчете на липиды. Концентрация эмоксипина и дигидрокверцетина в составе липосомальной композиции составляла 0,25 мг/мл.

В каждой группе использовали по 6 сердец.

По окончании ишемической экспозиции, выполняли 10 минутную реперфузию миокарда оксигенированным раствором Кребса-Хензеляйта. Затем сердце вновь помещали в «ледяной» раствор Кребса-Хензеляйта и после полной остановки сокращений отрезали верхушку миокарда. Выделенный фрагмент разрезали на кусочки объемом 1 мм3 и фиксировали в 3% растворе глутарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере в течение 1,5 ч при температуре 4оС с постфиксацией в 1% растворе OsO4 на том же буфере в течение 1 ч 10 мин при 25о С. Обезвоживание проводили при комнатной температуре в восходящих концентрациях этанола. Затем пробы переносили в 100 % ацетон. Для заливки использовали эпоксидную смесь Аралдит (Fluka). Вначале образцы помещали в смесь Аралдит/ацетон (1:1) на 2 часа, а затем пропитывали смолой в течение 12 часов. После пропитки и переноса в свежую порцию смолы проводили полимеризацию при 60о С в течение 24 ч. Ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB-Nova (Щвеция), далее их контрастировали раствором уранила ацетата и цитратом свинца (по Рейнолдсу). Просмотр осуществляли в электронном микроскопе Libra 120 (Carl Zeiss) при ускоряющем напряжении 80 Кв в Центре коллективного пользования приборами и оборудованием «Высокие технологии и аналитика наносистем» НГУ.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0. Рассчитывали средние значения и ошибку среднего. При статистической обработке использовали t-критерий Стьюдента; различия между величинами показателей считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Размер и заряд липосом

Полученные липосом имели средний диаметр частиц 67 нм и zeta-потенциал поверхности – 2,62 мВ.

Объем коронарного протока сердца (М±m): исходные значения (Исх) и на 5 минуте реперфузии (РП)

*- р<0,05 по сравнению с ФР, +- р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Через 30 минут ишемической реперфузии физиологическим раствором на 5 мин реперфузии наблюдали снижение объема коронарного протока приблизительно на 41% относительно исходных значений (табл. 1). В случае гипоперфузии липосомальными препаратами наблюдали противоположный эффект – достоверное увеличение коронарного протока.

Мофологические изменения после ишемической гипоперфузии и репефузии

Электронномикроскопическое исследование кардиомиоцитов крыс в группе показало: в кардиомиоцитах фибрилы упорядочены относительно продольной оси клеток, между которыми располагаются плотно упакованные конгломераты митохондрий, в основном округлой и овальной формы (рис. 1). В саркоплазме, между митохондриями и миофибрилами, а также между филаментами видны везикулы незернистой саркоплазматической сети. Трубочки Т-системы на продольных срезах располагаются на уровне Z- полос, к ним с двух сторон примыкают цистерны саркоплазматической сети (рис. 1а, б). В околоядерной зоне находится большое количество митохондрий с поперечными кристами и везикулы саркоплазматической сети. Ядра кардиомиоцитов, большей частью, овальной формы с небольшими инвагинациями ядерной мембраны. Гетерохроматин расположен тонким слоем вдоль нуклеолеммы, а также равномерно распределяется в виде глыбок по всей нуклеоплазме. У полюсов ядер располагается комплекс Гольджи, представленный вытянутыми цистернами, мелкими пузырьками и вакуолями. В большей части в области комплекса Гольджи, реже в саркоплазме встречаются единичные секреторные гранулы на разных стадиях созревания (рис.1б).

Рис.1. Ультраструктура миокарда в группе контроль

Ультраструктурные изменения клеток после ишемической гипоперфузии физиологическим раствором носили мозаичный характер: на одном и том же образце наблюдали участки с хорошей сохранностью ткани и участки с высокой степенью тканевой деструкции. В этих участках наблюдали значительное расширение цистерн эндоплазматического ретикулума с их частичной деструкцией, глыбчатый распад миофибрилл, анизотропия дисков, повреждение Z-полос саркомерв. В Т-системе наблюдалось увеличении общего количества канальцев и цистерн. Ядра клеток приобретали полигональную форму, хроматиновые глыбки были крупнее по сравнению с контрольной группой и располагались в виде ободка вблизи кариолеммы (рис. 2а). Появляются просветлённые участки цитоплазмы между миофибриллами (рис. 2б). Миофибриллы расположены более рыхло. Наблюдаются группы гранул, различной плотности (рис. 2а, б). Митохондрии приобретали округлую форму и содержали электронно-плотные включения. У единичных митохондрий наблюдали появление спирально расположенных крист (рис. 2в). В цитоплазме клеток присутствовали многочисленные лизосомы различной плотности, что свидетельствует о напряжении обменных процессов.

Рис. 2. Ультраструктура миокарда послу ишемической гипоперфузии пустыми липосомами

Ультраструктурные изменения клеток в этой группе были менее выражены относительно группы ФР. Отмечена высокая сохранность митохондрий — их формы и расположения крист, наличие плотного матрикса (рис.3а). В некоторых клетках наблюдали отдельные митохондрии с признаками набухания.

Отмечали незначительное расширение энтоплазматического ретикулума вблизи Т-системы, без его деструкция.

После ишемической гипоперфузии пустыми липосомами, по сравнению с контрольной группой, наблюдали расширение перикапилярного пространства (рис. 3 б).

В цитоплазме клеток эндотелия наблюдали большое количество вакуолей и микропиноцитозных пузырьков с различной электоронной плотности, что является свидетельством интенсификации процессов выведения (рис. 3 б).

Рис. 3. Ультраструктура миокарда после ишемической гипоперфузии пустыми липосомами

В этой группе отмечена меньшая ультраструктурная сохранность клеток миокарда, по сравнению с группой ПЛ. Наблюдали участки разрушения крист в митохондриях (рис. 4а, б). Ядра кардиомиоцитов приобретали неправильную полигональную форму с увеличенным количеством хроматина, который располагался по периметру кариолеммы (рис. 4в). Кроме того, отмечено появление глыбок хроматина внутри ядра. В клетках хорошо развит зернистый эндоплазматический ретикулум, что свидетельствует о синтетической их активности.

Наблюдаемое усиление пиноцитоза в эндотелии капилляров (рис. 4б, в), указывает на напряжение обменных процессов.

Рис. 4. Ультраструктура миокарда после ишемической гипоперфузии липосомами с дегидрокверцетином

В этой группе наблюдали появление ядер округлой полигональной формы с множеством ламел, с большими активными ядрышками, большим количеством хроматина расположенного широкой полосой под кариолеммой, внутривенная часть ядра также содержала плотный хроматин (рис. 5а, б). Отмечены многочисленные рибосомы в виде отдельных конгломератов и в составе развитого зернистого ЭПР (рис 5а). Часто встречались лизосомы разной плотности, много митохондрий с разрушенными кристами (рис 5а). Отмечаются скопления секреторных гранул натрийуретического пептида на сосудистых полюсах, что свидетельствует об активации секреторной активности данных клеток (рис. 5в). Наблюдали очаги набухания в цитоплазме с элементами дефрагментации (рис. 5г). Филаменты более рыхлые и менее электронно-плотные. В цитоплазме эндотелиальных клеток наблюдали появление пиноцитозных пузырьков.

Рис. 5. Ультраструктура кардиомиоцитов после ишемической гипоперфузии липосомами с эмоксипином

Представленные результаты указывают на отсутствие прямой зависимости между уровнем ультраструктурной сохранности миокарда и функциональной активностью сердца при реперфузии. Так, ранее было показано, что, в отношении сократительной активности, липосомальные композиции с антиоксидантами обладают более выраженным защитным эффектом по сравнению с пустыми липосомами [3]. Однако на ультраструктурном уровне в группе ПЛ наблюдали наилучшую сохранность субклеточных структур по сравнению с группами ЭМЛ и ДГЛ.

Известно, что ультраструктурные изменения кардиомиоцитов коррелируют с биохимическими и физиологическими показателями работы сердца как органа [1, 4, 7]. Однако характер корреляции может иметь как прямую зависимость, так и обратную. Такая реакция может быть обусловлена сложностью протекающих процессов имеющих различные временные характеристики. Биохимические и физиологические реакции клеток протекают одновременно с морфологическими перестройками и тесто взаимосвязаны между собой, но их скорость значительно выше, чем изменения ультраструктуры. В нашем случае худшая структурная сохранность клеток в группах ДГЛ и ЭМЛ, относительно ПЛ, может рассматриваться как морфологическое отражение более интенсивной работы миокарда и большей функциональной нагрузкой на клетки в период реперфузии.

Таким образом, полученные результаты показали, что ультраструктурные перестройки клеток миокарда при ишемической гипоперфузии сердца с последующей реперфузией зависят от состава липосомальной композиции.

Библиографическая ссылка

URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24357 (дата обращения: 11.03.2018).

кандидатов и докторов наук

на статьи, авторефераты, диссертации, монографии, учебники, учебные пособия

Современные проблемы науки и образования

Журнал издается с 2005 года. В журнале публикуются научные обзоры, статьи проблемного и научно-практического характера. Журнал представлен в Научной электронной библиотеке. Журнал зарегистрирован в Centre International de l’ISSN. Номерам журналов и публикациям присваивается DOI (Digital object identifier).

Источник: http://science-education.ru/article/view?id=24357.

Миокардиосцинтиграфия

МИОКАРДИОСЦИНТИГРАФИЯ – это методика визуализации миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца сцинтиграфическим методом на гамма-камере с использованием перфузионных и метаболических радиофармпрепаратов (РФП).

Принцип миокардиосцинтиграфии (МСГ) заключается в том, что накопление РФП в миокарде пропорционально объему коронарного кровотока. Таким образом, МСГ отображает функциональное состояние миокарда в соответствующей зоне коронарного кровоснабжения. При ишемии миокарда часто трудно оценить тканевой метаболизм только по состоянию сократимости (УЗИ) или анатомии коронарного русла (коронарография). Прояснить ситуацию может МСГ. Поэтому, МСГ должна применяться на самых ранних этапах определения состояния перфузии миокарда наряду с традиционными методами функциональной диагностики и допплерэхокардиографией.

На сегодняшний день МСГ выполняется как планарное исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и трансмиссионная эмиссионная технология (ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ).

РФП для миокардиосцинтиграфии.

Все РФП для МСГ можно подразделить на перфузионные, метаболические и аналоги норадреналина. К перфузионным РФП относятся 201TlCl (таллия хлорид), 99mTc-MIBI (метоксиизобутилизонитрил), 99mTc-тетрафосмин, 13N-аммоний и 11С-ацетат. К метаболическим РФП относятся 18F-ФДГ (фтордеоксиглюкоза) и 123I-БМПДК (бета-метилпентадекановая кислота). К аналогам норадреналина относятся 123I-МИБГ (метайодобензилгуанидин), 18F-метараминол и 11С-гидроксиэфедрин [1].

Отделения радионуклидной диагностики не используют весь спектр этих РФП, т.к. это дорого и не всегда эффективно. Основными РФП для МСГ во многих отделениях являются 201TlCl, 99mTc-MIBI или 99mTc-тетрафосмин. 99mTc-тетрафосмин в отличии от 99mTc-MIBI не требует специальных условий приготовления (кипячение в водяной бане 10 минут при t=100 ° С) и является более предпочтительным.

Фармакокинетика РФП для миокардиосцинтиграфии.

201TlCl. Является метаболическим аналогом К+. Механизм накопления этого РФП определяется высоким сродством к Na+-K+-АТФ-азе, активность которой в кардиомиоцитах повышена. Благодаря этому таллий активно накапливается в жизнеспособных тканях миокарда в первые минуты после введения.

Механизм накопления 99mTc-MIBI и 99mTc-тетрафосмина в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом этих РФП митохондриями. Через клеточную мембрану они проникают по законам простой диффузии, а потом активно накапливаются на мембранах митохондрий.

Лучевые нагрузки при миокардиосцинтиграфии.

При использовании 201TlCl эффективная доза облучения составляет 0,23 мЗв/МБк. Средняя доза облучения при такой методике составляет 12 мЗв. При использовании 99mTc-MIBI эффективная доза облучения — 0,0074 мЗв/МБк (стресс) и 0,0085 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения в состоянии покоя составляет 5 мЗв, при одно- и двухдневных протоколах – от 8,2 до 10 мЗв. При использовании 99mTc-тетрафосмина эффективная доза облучения более оптимальна и составляет 0,006 мЗв/МБк (стресс) и 0,0068 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения в состоянии покоя составляет 5 мЗв, при одно- и двухдневных протоколах – от 6,5 до 8 мЗв.

При использовании технологий с КТ-реконструкцией к вышеуказанным эффективным дозам добавляются дозы облучения в зависимости от количества срезов для каждого пациента. Количество срезов зависит от размеров сердца и в среднем составляют от 9 до 14 срезов. Лучевая нагрузка на внутренние органы (толстый кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь) не превышает допустимых пределов и может быть снижена интенсификацией желче- и мочевыделения, а также эвакуацией содержимого кишечника.

Показания к миокардиосцинтиграфии.

1. Диагностика наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемического поражения миокарда или рубцовых изменений:

а) диагностика острой, хронической или подозреваемой ИБС;

б)дифференциальная диагностика между коронарной и некоронарной этиологией острого болевого синдрома в грудной клетке;

в)мониторинг больных с ИБС.

2. Диагностика наличия, локализации и распространенности рубцовых постинфарктных изменений.

3. Оценка жизнеспособности миокарда.

4. Оценка эффективности медикаментозного лечения.

5. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда.

Противопоказания к миокардиосцинтиграфии.

2. Период кормления грудью

3. Значительный вес пациента (свыше 150 кг)

4. Тяжелое состояние больного

5. Выраженная аритмия

6. Наличие искусственного водителя ритма

Подготовка больного к исследованию.

Исследование проводится натощак. Прием антиангинальных, гипотензивных и противоаритмических средств необходимо прекратить накануне вечером (если это возможно).

Основным протоколом МСГ является исследование в состоянии покоя. Однако, опыт многих исследователей показал, что поражение (стеноз) коронарных артерий во многих случаях даже на 60-75% не приводит к значительным нарушениям перфузии миокарда ЛЖ. Поэтому, у большинства больных с ИБС для выявления значимой ишемии применяется физическая или медикаментозная нагрузка. При использовании 201TlCl это протоколы покой-перераспределение и нагрузка-перераспределение. При использовании 99mTc-MIBI или 99mTc-тетрафосмина используют протоколы покой-нагрузка (Rest-stress) или нагрузка-покой (Stress-rest). Немаловажное значение имеет протокол отсроченного исследования или повторной МСГ. При использовании гибридных систем ОФЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ используют все выше перечисленные протоколы, а также однодневный (Stress-rest) или двухдневный (Rest-stress) протокол, совмещенный с КТ.

Однодневный (Stress-rest) протокол с технециевыми агентами проводится следующим образом: больному проводится физическая или медикаментозная нагрузка и на пике нагрузки вводится РФП активностью 370 МБк. ОФЭКТ выполняют через 10 минут. Далее повторно РФП вводят в состоянии покоя активностью 555 МБк и через 45 минут выполняют ОФЭКТ. Общее время исследования на одного больного составляет 205 минут.

Двухдневный (Rest-stress) протокол с технециевыми агентами проводится следующим образом: ОФЭКТ проводится в состоянии покоя, через 45 минут после введения 740 МБк РФП. На второй день больному проводится физическая или медикаментозная нагрузка и на пике нагрузки вводится РФП активностью 740 МБк. ОФЭКТ выполняют через 15 минут. Общее время исследования составляет 160 минут [13].

Последовательность Stress- и rest-исследований может варьироваться в зависимости от личных предпочтений врача. Более предпочтительной является последовательность Stress-rest, которая позволяет в случае отсутствия патологических изменений при первом нагрузочном исследовании избежать проведения второго – в покое и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная томография).

Основной методикой оценки перфузии миокарда на сегодняшний день является ОФЭКТ. При ОФЭКТ детекторы гамма-камеры описывают над пациентом дугу в 180º. При этом детекторы находятся под углом 90 º по отношению друг к другу. ОФЭКТ миокарда ЛЖ начинается из правой передней косой проекции (45º) и заканчивается задней левой косой проекцией (135º). Дуга в 180º разбивается на 60 плоскостных изображений сердца. При помощи программы реконструкции изображений формируются срезы сердца. Это изображения по короткой оси сердца (от верхушки до основания), длинным горизонтальной и вертикальной осям.

Сцинтиграфические изображения миокарда ЛЖ по короткой оси. Длинным горизонтальным и вертикальным осям.

Недостатком ОФЭКТ является плохая визуализация задней стенки ЛЖ, из-за ослабления излучения и невозможность получить четкое изображение стенок ЛЖ из-за наслоения изображений в систолу и диастолу. Это не позволяет оценивать толщину стенок ЛЖ и получать количественные параметры сердечной деятельности.

Для получения более качественного изображения сердца в различные периоды сердечного цикла была предложена комбинация метода ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией. В этом случае специальная компьютерная программа позволяет получать изображения сердца в момент, когда стенки ЛЖ практически неподвижны, что позволяет устранить артефакты движения и получать четкие изображения. Как правило, регистрируетсясердечных циклов и производится суммация полученного изображения по аналогичным фрагментам для всех записанных R-R интервалов в каждой из проекций. Последующая компьютерная реконструкция позволяет выделить стадию конечной систолы и конечной диастолы. Следующим этапом является автоматическое определение границ внутреннего контура стенки ЛЖ на стадии конечной систолы и конечной диастолы, что позволяет рассчитать сердечные объемы и значение общей фракции выброса. Такой подход дает возможность одновременно оценить перфузию и функцию ЛЖ во время одного исследования (перфузионное изображения в границах одного сердечного цикла, систолическое утолщение стенок ЛЖ, ФВ и подвижность стенок ЛЖ).

Особенности оценки сцинтиграфических изображений сердца.

Оценка результатов МСГ проводится с использованием следующего алгоритма:

1. Визуальная оценка ОФЭКТ изображений миокарда ЛЖ по трем осям сердца. Начинают оценку с короткой оси от верхушки сердца к основанию. При этом короткая ось разделяется на реконструктивные изображения по трем группам: апикальные срезы, медиальные и базальные. После оценки всех срезов по короткой оси, верхушка и базальные сегменты оцениваются на продольных срезах длинной вертикальной (от перегородки к боковой стенке) и длинной горизонтальной (от нижней стенки к передней).

Визуальная оценка сцинтиграфических срезов миокарда при использовании протокола нагрузка (слева) — покой (справа) по короткой оси сердца (верхние три изображения), длинной вертикальной оси (средние три изображения) и длинной горизонтальной оси (нижние три изображения).

Зоны гипоперфузии миокарда выглядят как дефекты накопления РФП. Дефекты могут быть преходящими и постоянными. Что же такое дефект? Это локализованная зона миокарда со сниженным поглощением РФП. Дефекты отличаются по своей активности (от умеренно сниженного до полного отсутствия накопления).

Постоянный дефект не изменяется в зависимости от состояния организма (покой, стресс). Такой дефект указывает на наличие инфаркта миокарда или постинфарктной рубцовой ткани.

Преходящий дефект – зона гипоперфузии миокарда, которая присутствует на первичных изображениях при стрессе и отсутствует в состоянии покоя или на отсроченных изображениях.

Преходящий дефект накопления (перфузии) РФП в зоне кровоснабжения ПКА при стрессе (левый рисунок) и отсутствие дефекта в состоянии покоя (средний рисунок).

При ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией проводится визуальная оценка сокращений ЛЖ сердца в систолу и диастолу, что позволяет оценить участки нормокинезии, гипокинезии и акинезии.

2. Количественный компьютерный анализ. Количественный анализ проводится как подтверждение визуальной оценки. Количественный анализ поглощения РФП в миокарде показывает, что оно не гомогенное. В норме допускается отклонение в фиксации РФП в различных зонах до 20%. Часто наблюдается сниженная фиксация РФП в области верхушки сердца и мембранозной части межжелудочковой перегородки (базальная часть по короткой оси сердца). У мужчин сниженная фиксация наблюдается в нижнеперегородочной области, у женщин – передняя стенка ЛЖ.

Количественный подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 или 20 сегментов и процент включения РФП в каждый сегмент.

Сцинтиграфическое изображения 17-ти сегментной модели (система координат «бычий глаз»).

Тяжесть дефектов перфузии миокарда обычно обозначают в процентах от нормальной активности. Используют 5-ти и 4-х бальные шкалы. По 5-тибальной шкале в норме (0) включение РФП составляет от 80 до 95%, при слабо сниженном накоплении (1) – 65-79%, при умеренно сниженном (2) – 50-65%, при значительно сниженном накоплении (3) – 35-50% и отсутствие накопления (4) – менее 30%. По 4-бальной шкале оценка проводится следующим образом: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 75% от максимального накопления); 1 балл – умеренное снижение перфузии (51-74%); 2 балла — значительное снижение перфузии (30-50%); 3 балла — выраженное снижение перфузии (менее 30%).

Использование бальной системы обеспечивает воспроизводимую полуколичественную оценку тяжести и протяжности дефекта.

Очень важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к соответственным стенкам ЛЖ: нижней, боковой, передней и перегородки. Количественно дефекты перфузии описывают как небольшие (5-10% миокарда ЛЖ), средние (15-20% миокарда ЛЖ) и большие (более 20% миокарда ЛЖ).

Другим важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам кровоснабжения соответствующей коронарной артерии.

Зоны кровоснабжения миокарда ЛЖ сердца: Левая передняя нисходящая артерия – кровоснабжает 1, 2, 7, 8, 13, 14 и 17-й сегменты. Правая коронарная артерия — кровоснабжает 3, 4, 9, 10 и 15-й сегменты. Левая огибающая артерия — кровоснабжает 5, 6, 11, 12 и 16-й сегменты.

Количество жизнеспособного миокарда оценивают по его сегментам. Оценка по сегментам состоит в статистической регистрации двух зон: всего миокарда ЛЖ (100%) и зоны с хорошей фиксацией РФП. Жизнеспособными считаются сегменты миокарда ЛЖ с уровнем фиксации РФП 45-50% и выше. Программы обработки результатов МСГ, в частности Myovation, позволяет рассчитать количество жизнеспособного миокарда с использованием полярных карт.

Определение количества жизнеспособного миокарда используя полярные карты (поражено 67% миокарда, соответственно жизнеспособного 33%).

Полярная карта представляет собой плоскостное представление счета импульсов в каждом отделе миокарда, где верхушка располагается в центре карты, а базальные отделы — по периферии, далее проводится визуальная, полуколичественная, количественная оценка перфузии и дефектов по степени нарушения и выраженности.

Последовательный подход оценки тяжести и протяжности дефекта является клинически важным, так как оба этих показателя имеют прогностическую ценность. В каждом сегменте баллы распределяются относительно количеству полученных импульсов. В добавление к индивидуальной бальной оценке рекомендуется подсчет суммарной бальной оценки. Суммарный счет-стресс (summed stress score — SSS) равна суме балов во всех сегментах, полученной при проведении стрессовой нагрузки, а суммарный покой-счет (summed rest score — SRS) равна сумме балов во всех сегментах в покое или при перераспределении РФП. Суммарная разница счета (summed difference score — SDS) соответствует разнице между суммарной оценкой при стрессе и в покое (перераспределение) и является показателем обратимости дефекта.

Алгоритм использования ОФЭКТ миокарда для стратификации риска коронарных событий, основан на определении суммарного стресс-счета (SSS). При SSS менее 4 (норма) – низкая вероятность ИБС и возможного ИМ; при SSS от 4 до 8 (умеренное повышение) – высокая вероятность ИБС, умеренный риск развития ИМ и низкий риск сердечной смерти; при SSS более 8 (выраженное повышение) — высокая вероятность ИБС, умеренный риск развития ИМ и сердечной смерти.

Суммарный стресс-счет (SSS=17) у пациента с высокой вероятностью ИБС и высоким риском развития ИМ в задне-боковой области ЛЖ сердца.

Толщина стенки миокарда ЛЖ определяется как расстояние между внутренней и наружной границами. Систолическое утолщение определяется как разница толщины стенки ЛЖ в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения, выражаются в процентах. Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивают полуколичественным методом по 4-балльной шкале: 0 баллов – нормальное систолическое утолщение (не менее 70%); 1 балл — умеренное снижение систолического утолщения (70-40%); 2 балла — значительное снижение систолического утолщения (40-10%); 3 балла – выраженное снижение систолического утолщения (менее 10%).

На качество результатов ОФЕКТ с Экг-синхронизацией влияет:

Ложноположительные результаты при МСГ можно получить при ожирении, которое приводит к плохому качеству изображения, при больших молочных железах и высоком стоянии диафрагмы. На качество результатов Gated SPECT влияет:

1. Движения больного во время исследования (укладка пациента должна быть удобной).

2. Ослабление излучения мягкими тканями (для уменьшения влияния ослабления программа регистрации гамма-квантов учитывает интервал от 120 до 140 кэВ). В технологии ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ используется специальная программа совмещения эмиссионной и трансмиссионной информации для такой корекции.

3. Низкая активность РФП (оптимальной является активностьМБк, что позволяет получать более качественные изображения и отобрать из них 8-16 наиболее оптимальных кадров).

4. Высокая активность под диафрагмой и в легких, а также в новообразованиях средостения и легких.

5. Искусственные водители ритма.

1. МСГ – высокоинформативная методика оценки наличия участков ишемии, рубцовых изменений и количества жизнеспособного миокарда ЛЖ сердца у больных кардиологического и кардиохирургического профилей.

2. МСГ основная неинвазивная методика оценки перфузии миокарда.

3. МСГ должна применяться у пациентов в процессе медикаментозного и хирургического лечения для оценки их эффективности.

Источник: http://radiolog.kiev.ua/specialistam/miokardioscintigrafija.html

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА

Сцинтиграфия – современный метод лучевой диагностики, который используется для оценки функционирования различных органов и тканей.

Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Сцинтиграфия – это процедура, которая проводится на гамма-томографе — диагностическом радиологическом устройстве – после введения небольшого количества радиоактивного вещества.

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА — метод радиоизотопного исследования миокарда (сердечной мышцы). Позволяет установить локализацию нарушения кровоснабжения (ишемией) миокарда.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда – это метод исследования кровотока с применением радиоактивного талия. Он используется с целью оценки кровоснабжения миокарда, часто с физическими нагрузками и пробой.

Миокард (от мио. и греч. kardía — сердце) — это мышечный слой сердца, который составляет главную его массу.

Миокард образован сердечной поперечнополосатой мышечной тканью, представляющей собой плотное соединение мышечных клеток. Главная особенность миокарда, это ритмические автоматические сокращения, чередующиеся с расслаблениями, которые совершаются непрерывно в течение всей жизни организма.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда чаще всего проводится вместе с тестами с физической нагрузкой с использованием валоэргометра или тредмилля. Данный способ является значительно более специфическим и чувствительным методом обнаружения ишемической болезни сердца, чем электрокардиография с физическими нагрузками. С ее помощью можно достаточно четко определить локализацию ишемию миокарда при физических нагрузках.

Показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда

Диагностирование стенокардии напряжения при неопределенной или несоответствующей нормам пробе: например, если не достигнуто 85 процентов ЧСС, нечетко проявились депрессии сегмента ST, при высокой степени показания ложноположительных результатов, изначально измененной ЭКГ.

Оценка функционирования левого желудочка при определенном диагнозе ИБС, с определением жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушением сократимости.

Оценка лечения и его эффективности.

Оценивание риска возможных осложнений.

Подготовка к сцинтиграфии миокарда

Сцинтиграфия миокарда выполняется натощак.

Перед исследованиями различными способами освобождается печень от радиофармацевтических препаратов, из-за чего томография делается не ранее чем черезминут после внутривенного ввода препарата, чтобы обеспечить максимальный его клиренс с печенью. Однако также необходимо избежать падания радиофармацевтических препаратов в двенадцатиперстную кишку из желудочного пузыря, что и образовывает необходимость в исследовании натощак.

ПРОВЕДЕНИЕ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА

Чаще всего перфузионная сцинтиграфия миокарда проводится вместе с тестами с физической нагрузкой с использованием велоэргометра или тредмилля.

Данный способ является значительно более специфическим и чувствительным методом обнаружения ишемической болезни сердца, чем электрокардиография с физическими нагрузками. С ее помощью можно достаточно четко определить локализацию ишемию миокарда при физических нагрузках.

Наиболее широко применяется изотоп талий 201 или меченый технецием 99m перфузионные индикаторы с радиацией. Во время максимальной физической нагрузки изотоп вводится в организм, в тот момент, когда у больного проявляются симптомы характерные ишемии миокарда. Если используется талий, то изображение получают сразу же, или в течение пары минут после физической нагрузки. В дальнейшем он повторяется через несколько часов либо же на следующий день после очередной инъекции радиоактивного индикатора.

Еще одним способом выступает использование вазодилататоров, которой увеличивает перфузии в зонах снабжаемых «нормальными» коронарными артериями. После вазодилатации, недостаточно перфузируемые участки или ишемия миокарда, распознается как зона с меньшим накоплением изотопов в момент физических нагрузок, в отличии с накоплениями при состоянии покоя. Чтобы более просто интерпретировать результаты пробы используется томографическое изображение либо же полуколичественный анализ.

В ранней фазе талий в миокарде накапливается в прямо пропорциональной степени регионарному кровотоку. Проявление очередного дефекта накопления говорит о переходящей ишемии. Постоянные дефекты накопления свидетельствуют об рубцовых изменениях или инфаркте миокарда.

Причины, которые вызывают ложноположительный результат:

Ожирение (получается не качественное изображение).

Большие молочные железы.

Высокое расположение диафрагмы.

Дефекты накопления способны сохранятся несколько недель, даже несмотря на восстановление перфузии методом баллонной коронарной ангиопластики.

Критерии резко положительной пробы:

Проявление дефектов накопления при низких нагрузках.

Множественные нарушения накопления.

Слишком высокое накопление таллия миокардом.

Дефекты накопления не в зоне инфаркта.

При поглощении большого количества таллия легкими.

Дефект накопления в локализации инфаркта без зубцов патологии.

Если возникает ишемия, то ей предшествует нарушения локального сокращения. Чувствительность и специфичность пробы аналогична нагрузочной пробе ЭКГ.

Предпочтение данному способу отдается, если ЭКГ является изначально измененной (при действии лекарственных препаратов, гипертрофии левого желудочка, электролитных нарушениях).

Основная сложность технического плана, это невозможность в некоторых случаях получить качественное изображение левого желудочка. Специфичность пробы резко снижается, если наблюдаются нарушения проводимости у людей, которые перенесли инфаркт миокарда.

Критерии резко положительной пробы:

Фракция выброса левого желудочка максимальная.

Фракция выброса увеличивается меньше чем на пять процентов при физических нагрузках.

Появляется нарушение сокращения в некоторых сегментах левого желудочка.

Проявляется нарушения сокращаемости левого желудочка при небольших физических нагрузках.

Вентрикулография немного повышает чувствительность пробы, но специфичность по-прежнему остается не высокой.

Критерии резко положительной пробы:

При нагрузках фракция выброса левого желудочка составляет менее четырех процентов.

Нарушается локальная сократимость левого желудочка при не больших нагрузках.

Проявляются нарушения сократимости в нескольких сегментах в левом желудочке.

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С 201 TI В СОЧЕТАНИИ С ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Сцинтиграфия миокарда с 201 TI в сочетании с фармакологическими нагрузками имеет такие же показания, как и пробы ЭКГ.

Фармакологическая нагрузка используется в тех случаях, когда больной сам неспособен осуществить физическую нагрузку. Для этого используется аденозин и дипиридамол, которые расширяют нестенозированные коронарные артерии и повышают уровень перфузии при снабжении сегментов. Это вызывает эффект выраженного негомогенного поглощения таллия. После этого таллий может перераспределиться (переходящая ишемия), или не перераспределится (инфаркт миокарда).

Проба не осуществляется у больных с бронхоспазмами и при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Критерии резкоположительных проб такие же, как при сцинтиграфии миокарда с 201 TI при физической нагрузке.

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С 99M ТС – ИЗОНИТРИЛОМ

Показания применяются такие же, как и для пробы 201 ТI. Перераспределение технеция со временем практически не случается, в отличие от талия, однако специфичность и чувствительность аналогична 201 ТI. При первом использовании препарата при максимальных нагрузках наблюдается изображение левого желудочка, которое позволяет определить фракцию выброса в него.

Критерии резко положительной пробы:

При низких нагрузках проявляются дефекты накопления.

Большое количество дефектов накопления.

ДОБУТАМИНОВАЯ СТРЕСС – ЭХОКГ

Проба назначается больным, которые в силу каких-либо проблем не способны выполнять нагрузочную пробу ЭКГ.

Добутамин вызывает увеличение сокращаемости миокарда (как результат и необходимость в его потреблении кислородом), что способствует локальному сокращению в сегментах, которые снабжаются стенозированными артериями. Данный метод очень эффективен для диагностирования трехсосудного поражения.

Противопоказание к проведению этого исследования – желудочковая экстрасистолия.

Резко положительные критерии для пробы такие же, как и для стресс — ЭхоКГ с физическими нагрузками.

РАДИОНУКЛИДНАЯ АНГИОГРАФИЯ ВО ВРЕМЯ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Радионуклидная ангиография выполняется с помощью помеченных технецием красных клеток крови. Используется она для оценки функционирования левого желудочка при физических нагрузках и в состоянии покоя.

Данные исследования проводятся при лежачем положении пациента с постепенным увеличением рабочей нагрузки с длительностью каждого увеличения в три пять минут. На каждом этапе повышения нагрузок изображение получается за одну-две минуты.

У здоровых пациентов величина фракции выброса в состоянии покоя отмечается как нормальная. При нагрузках выброс увеличивается. У пациентов с коронарной болезнью сердца часто отсутствует снижение или повышение фракции выброса, и возникают регионарные нарушения движений стенок левого желудочка при физических нагрузках.

Результаты сцинтиграфических изображений сердца

Результаты сцинтиграфии миокарда оценивается по следующему алгоритму:

Визуальная оценка изображений по трем осям сердца. Начинается оценка с самой короткой оси, сверху сердца, двигаясь к его основанию. Данная ось делится на три группы: медиальные, апикальные и базальные срезы. Оценив срезы короткой оси, базальные сегменты и верхушку оценивают на срезах длинной вертикальной и горизонтальной осях. Зона гипоперфузии миокарда выделяется как дефект накопления радиофармацевтических препаратов. Дефекты бывают постоянными и переходящими. Постоянный дефект не меняется при любом состоянии организма и свидетельствует об инфаркте миокарда. Переходящий дефект проявляется при стрессах, а в состоянии покоя отсутствует.

Для оценки разницы накоплений радиофармацевтических препаратов в различных участках проводится количественный анализ с помощью компьютеров. Оценивается он по четырех бальной шкале, где: 0 баллов – это обычная перфузия, 1 балл – небольшое снижение перфузии, 2 балла – большое снижение, 3 балла – выраженное снижение. Такая система позволяет сделать четкую полуколичественную оценку сложности дефекта. Из-за сложности данных расшифровок, заниматься ними могут только высококлассные специалисты.

В интерпретации изображения результатов ответственным моментом является локализация дефекта от соответственных стенок ЛЖ: боковой, нижней, перегородки и передней. Количественно дефекты обозначаются как большие, средние и небольшие. Еще одним важным моментом в интерпретации является локализация дефектов от кровоснабжения венечной артерии.

Количество жизнеспособности миокарда оценивается за счет его сегментов. Оценка по сегментам проводится в статистической оценке двух зон: всего миокарда ЛЖ и зоны хорошей фиксацией радиофармацевтических препаратов.

Преимущество сцинтиграфии – это не только информация о функции органа, но и получение количественных характеристик степени его поражения на самых ранних стадиях.

— инновационные методы лечения

Источник: http://xda.su/scintigraphy/myocardialscintigraphy/

Сцинтиграфия миокарда с 201Тl (Зоны гипоперфузии)

Сцинтиграммы миокарда, зарегистрированные в покое, часто бывают нормальными у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, документированным с помощью коронарографии. Зоны гипоперфузии в покое закономерно определяются лишь у больных ИБС с постинфартным кардиосклерозом.

Для выявления ишемии миокарда сцинтиграфию с 201 Тl проводят в условиях нагрузочных проб. Применяют велоэргометрическую пробу, пробу с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий, фармакологическую пробу с дипиридамолом и др. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой возникает новая или расширяется имевшаяся ранее зона сниженной перфузии в миокарде. У здоровых лиц велоэргометрическая проба не вызывает изменения сцинтиграмм. У больных ИБС проба с физической нагрузкой обусловливает появление зоны гипоперфузии, соответствующей локализации стенозирующего поражения коронарной артерии. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201 Тl позволяет определять функциональную значимость анатомических поражений коронарного русла и степень соответствия анатомических и функциональных нарушений.

Сочетание нагрузочных тестов с перфузионной сцинтиграфией миокарда способствует улучшению диагностики ИБС, уменьшает число ложноотрицательных и ложноположительных результатов велоэргометрии.

У больных спонтанной стенокардией регистрация сцинтиграммы с 201 Тl в момент ангинозного приступа или безболевого эпизода ишемии миокарда по данным ЭКГ позволяет выявлять зоны гипоперфузии с поздним обратным перераспределением индикатора. Появление или расширение зон гипоперфузии миокарда при эргометриновой и холодовой пробах помогает в диагностике спонтанной стенокардии. В ряде случаев локализация зон ишемии не соответствует местам расположения наибольших стенозов в коронарных артериях, что характерно для ангиоспастических реакций. Дефекты перфузии имеют большие размеры при приступах стенокардии, сопровождающихся подъемом сегмента ST на ЭКГ, что связано с трансмуральным характером ишемии. Если эргометрин не вызвал спазма коронарной артерии, то сцинтиграмма не меняется. Таким образом, применение сцинтиграфии миокарда открывает большие возможности для изучения патогенетических механизмов ИБС.

Эта информация для ознакомления, за лечением обратитесь к врачу.

Источник: http://www.serdechno.ru/stenocardia/diagnost/2956.html

Интерпретация результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда

Тактика ведения больных в зависимости от результатов нагрузочного теста и перфузионной сцинтиграфии миокарда

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Видео о санатории «Belorus», Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/interpretatsiya-rezultatov-perfuzionnoy-stsintigrafii-miokarda/

Современные возможности сцинтиграфии миокарда в диагностике поражения миокарда левого желудочка сердца.

Среди многочисленных методов обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями уникальное место занимает радионуклидное исследование перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца – сцинтиграфия миокарда (СГМ). СГМ – высокоинформативный метод исследования, который позволяет выявить нарушения перфузии миокарда на ранней стадии заболевания, оценить тяжесть патологического процесса у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и определить тактику ведения больного. Принцип СГМ заключается в том, что радиофармпрепарат (РФП), тропный к жизнеспособному с наличием перфузии миокарду, накапливается в нем пропорционально объему коронарного кровотока.

Чувствительность и специфичность СГМ в оценке наличия участков ишемии миокарда составляют 80–90 %, а постинфарктных рубцовых изменений – 100 % [1]. В отличие от коронарографии, которая обеспечивает информацию о распространенности и степени коронарного стеноза, СГМ отображает функциональное состояние перфузии миокарда в соответственной зоне коронарного поражения. Поэтому СГМ необходимо применять на самых ранних этапах определения состояния перфузии миокарда наряду с традиционными методами функциональной диагностики и допплерэхокардиографией.

Сцинтиграммы миокарда можно получить при радионуклидном планарном исследовании, а также при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и трансмиссионной эмиссионной технологиии, сочетании ОФЭКТ и ПЭТ с компьютерной томографией – КТ (ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ).

При планарном исследовании получают три сцинтиграфических изображения сердца (передняя прямая проекция, левая передняя косая под углом 30–45° и левая косая проекция под углом 70°). Основным показанием к планарной сцинтиграфии является ИМ, наличие которого оценивают с помощью перфузионных РФП – талия хлорида (201TlCl) и метоксиизобутилизонитрила, меченного технецием (99mTc-MIBI), характеризующихся отсутствием фиксации в зоне ИМ, и остеотропного 99mTc-пирофосфата (ИМ выглядит как участок повышенной фиксации РФП). Недостатками планарного исследования являются плоскостные сцинтиграммы миокарда, когда изображения одних участков накладываются на другие, что ограничивает точность оценки истинной ишемии (при использовании 201TlCl и 99mTc-MIBI), и наложение на изображение зоны ИМ сцинтилляционной информации от грудины и ребер (при использовании 99mTc-пирофосфата) [12].

Важным направлением в устранении недостатков планарной сцинтиграфии стало внедрение новой технологии – ОФЭКТ. При ОФЭКТ детекторы гамма-камеры описывают над пациентом дугу в 180° или 360°. Чаще всего применяют дугу в 180°, что значительно экономит время исследования [9]. При этом детекторы находятся в L-mode позиции, то есть под углом 90° по отношению друг к другу. ОФЭКТ миокарда ЛЖ начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается задней левой косой проекцией (135°). Дуга в 180° разбивается на 60 плоскостных изображений сердца. При помощи программы реконструкции изображений формируют срезы сердца. Это изображения по короткой оси сердца (от верхушки до основания), длинным вертикальной и горизонтальной осям.

  1. Невозможность получить четкое изображение стенок ЛЖ из-за наслоения изображений в систолу и диастолу. Это не позволяет оценивать толщину стенок и получать количественные параметры сердечной деятельности.
  2. Плохая визуализация задней стенки ЛЖ (у мужчин) и передней стенки (у женщин) из-за ослабления излучения гамма-квантов технеция или таллия [4].

Для устранения первого недостатка и получения более качественного изображения сердца в различные периоды сердечного цикла была предложена комбинация метода ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (Gated SPECT). Gated SPECT дает возможность одновременно оценить перфузию и функцию ЛЖ во время одного исследования (перфузионное изображение в границах одного сердечного цикла, систолическое утолщение стенок ЛЖ, фракцию выброса, рассчитать функциональные объемы ЛЖ сердца и подвижность стенок ЛЖ) [3].

С целью устранения недостатков указанных выше методов была предложена технология ОФЭКТ/КТ, при которой в одном аппарате совмещены два метода лучевой диагностики: радионуклидный и рентгеновская КТ. Такие системы были разработаны для потребностей ядерной кардиологии и онкологии. Принцип получения гибридных изображений состоит в регистрации серии сцинтиграмм при программно-управляемом вращении детекторов томографа по дуге в 180°. После этого проводят КТ соответствующей области. Проекции радионуклидных изображений обрабатывают на компьютере и по специальным алгоритмам осуществляют реконструкцию аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезов. После реконструкции радионуклидных изображений выполняют их совмещение с КТ-изображениями (рис. 2). При ОФЭКТ-реконструкции в кардиологии КТ-трансмиссионную информацию используют для коррекции эмиссионной информации (с целью поправок на ослабление сигналов). В технологии ОФЭКТ/КТ применяют специальную программу совмещения эмиссионной и трансмиссионной информации для такой коpрекции [10].

Новым направлением в сцинтиграфии миокарда стало внедрение ПЭТ- и ПЭТ/КТ-технологий. При ПЭТ используют ультракороткоживущие позитронизлучающие РФП (18F-флюородеоксиглюкоза). Методически ПЭТ выполняют аналогично ОФЭКТ-исследованию. При оценке сердечного метаболизма ПЭТ имеет ряд преимуществ перед ОФЭКТ, к которым относят большую разрешающую способность метода, возможность коррекции ослабления фотонного излучения мягкими тканями и количественную оценку метаболизма РФП [11]. Высокая энергия фотонов (511 кэВ) позволяет получать высококачественные изображения даже у тучных пациентов. ПЭТ обладает также самой большой прогностической ценностью у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса. Недостатками ПЭТ являются ее высокая стоимость, ультракороткоживущие РФП, которые можно использовать только на месте их получения, и невозможность транспортировать излучатели на более далекие расстояния [8].

В киевской городской клинической больнице «Киевский городской центр сердца для оценки перфузии миокарда применяют новейшую технологию ОФЭКТ/КТ. В отделении радионуклидной диагностики установлена гамма-камера Infinia Hawkeye. Это двухдетекторная гамма-камера с произвольной геометрией и интегрированной компьютерной томографией Hawkeye, которая оснащена специальным кардиологическим пакетом для гамма-камер, ПЭТ и МРТ.

РФП для сцинтиграфии миокарда

Все РФП для СГМ можно подразделить на перфузионные, метаболические и аналоги норадреналина. К перфузионным РФП относят 201TlCl, 99mTc-MIBI, 99mTc-тетрафосмин, 13N-аммоний и 11C-ацетат. К метаболическим РФП относят 18F-ФДГ (фтордеоксиглюкоза) и 123I-БМПДК (бета-метилпентадекановая кислота). К аналогам норадреналина относят 123I-МИБГ (метайодобензилгуанидин), 18F-мета-раминол и 11C-гидроксиэфедрин [1].

Отделения радионуклидной диагностики не используют весь спектр этих РФП, так как это дорого и не всегда эффективно. Основными РФП для СГМ во многих отделениях являются 201TlCl, 99mTc-MIBI или 99mTc-тетрафосмин. Специализированные отделения, которые расположены в кардиологических центрах или научно-исследовательских учреждениях, применяют большее количество РФП, что напрямую связано с научным и практическим направлением их деятельности.

Фармакокинетика РФП для сцинтиграфии миокарда

  1. 201TlCl. Является метаболическим аналогом К+. Механизм накопления этого РФП определяется высоким сродством к Na+-K+-АТФазе, активность которой в кардиомиоцитах повышена. Благодаря этому таллий активно накапливается в жизнеспособных тканях миокарда в первые минуты после введения.
  2. Механизм накопления 99mTc-MIBI и 99mTc-тетрафосмина в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом этих РФП митохондриями. Через клеточную мембрану они проникают по законам простой диффузии, а потом активно накапливаются на мембранах митохондрий.

Активность рфп на исследовании

Все РФП для МСГ вводят внутривенно. Индикаторная доза 99mTc-MIBI и 99mTc-тетрафосмина составляет 740–1110 МБк (оптимальные сцинтиграфические изображения миокарда ЛЖ получают через 30–90 мин после введения препаратов) [10, 11].

Лучевые нагрузки при сцинтиграфии миокарда

При использовании 99mTc-MIBI эквивалентная доза облучения составляет 0,0074 мЗв/МБк (стресс) и 0,0085 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения в состоянии покоя составляет 5 мЗв, при одно- и двухдневных протоколах – от 8,2 до 10 мЗв. При использовании 99mTc-тетрафосмина эквивалентная доза облучения более оптимальна и составляет 0,006 мЗв/МБк (стресс) и 0,0068 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения в состоянии покоя составляет 5 и 6,5–8 мЗв при одно- и двухдневных протоколах соответственно. При применении технологий с КТ-реконструкцией к указанным выше эффективным дозам добавляют дозы облучения в зависимости от количества срезов для каждого пациента. Количество срезов зависит от размеров сердца и в среднем составляет 9–14 срезов. Лучевая нагрузка на внутренние органы (толстый кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь) не превышает допустимых пределов и может быть снижена интенсификацией желче- и мочевыделения, а также эвакуацией содержимого кишечника [6, 7].

Показания к сцинтиграфии миокарда

1. Диагностика наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемического поражения миокарда или рубцовых изменений:

а) диагностика острой, хронической или подозреваемой ишемической болезни сердца (ИБС);

б) дифференциальная диагностика коронарной/некоронарной этиологии острого болевого синдрома в грудной клетке;

в) мониторинг больных с ИБС.

2. Диагностика наличия, локализации и распространенности рубцовых постинфарктных изменений.

3. Оценка жизнеспособности миокарда.

4. Оценка эффективности медикаментозного лечения.

5. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда.

Противопоказания к сцинтиграфии миокарда

2. Период кормления грудью.

3. Масса тела пациента свыше 120–130 кг.

Подготовка больного и условия проведения сцинтиграфии миокарда

СГМ выполняют натощак. 99mТс-MIBI активно секретируется печенью, накапливается в желчном пузыре и выводится через пищеварительный тракт. В меньшей степени препарат экскретируется почками. Высокая активность РФП в печени и кишечнике оказывает отрицательное влияние на изображение нижней стенки ЛЖ. Поэтому при проведении исследования стремятся доступными средствами освободить печень от РФП, для чего томографию начинают не ранее чем через 45–60 мин после введения препарата в вену, стремясь к максимальному его клиренсу печенью. С другой стороны, необходимо избежать попадания РФП из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Последнее ограничение диктует необходимость исследования натощак.

Если планируется нагрузка дипиридамолом, не менее чем за сутки отменяют препараты кофеина и препараты, содержащие ксантины (курантил, ксантинола никотинат, пентоксифиллин), а также пищевые продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, бананы, напитки Соlа). Фармакологическая нагрузка с дипиридамолом противопоказана больным с непереносимостью препарата, бронхиальной астмой и нестабильной стенокардией. По возможности прием антиангинальных, гипотензивных и противоаритмических средств необходимо прекратить накануне вечером. Проведение исследования на фоне их приема может привести к недооценке тяжести и распространенности перфузионных и сократительных нарушений.

При ОФЭКТ целесообразно использовать следующие аппаратные установки: орбита – циркулярная, угол вращения – 180°, стартовый угол – 45° (правая передняя косая проекция), конечный угол – 135° (левая задняя косая), положение пациента – на спине, ноги внутрь, руки закинуты за голову, количество проекций – 60, время на проекцию – 20 с, направление вращения детекторов – против часовой стрелки, коллиматор высокого разрешения, матрица 64×64 [10].

Протоколы сцинтиграфии миокарда

Основным протоколом СГМ является исследование в состоянии покоя. Однако опыт многих исследователей показал, что поражение (стеноз) венечных артерий во многих случаях даже на 60–75 % не приводит к значительным нарушениям перфузии миокарда ЛЖ. Поэтому у большинства больных с ИБС для выявления значимой ишемии используют физическую или медикаментозную нагрузку. При применении 201TlCl это протоколы покой-перераспределение и нагрузка-перераспределение. При задействовании 99mTc-MIBI или 99mTc-тетрафосмина выполняют протоколы покой-нагрузка (rest-stress) или нагрузка-покой (stress-rest). Немаловажное значение имеет протокол отсроченного исследования или повторной СГМ. При использовании гибридных систем ОФЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ применяют все выше перечисленные протоколы, а также однодневный (rest-stress) или двухдневный (stress-rest) протокол, совмещенный с КТ.

Однодневный (rest-stress) протокол с технециевыми агентами выполняют следующим образом: РФП вводят в состоянии покоя активностью 370 МБк и через 30 мин выполняют ОФЭКТ. Через 1 ч после ОФЭКТ проводят стресс (велоэргометр, фармакологические нагрузки) и на пике нагрузки повторно вводят РФП активностью 740 МБк, после чего через 15 мин выполняют ОФЭКТ. Общее время исследования на одного больного составляет 205 мин.

Двухдневный (stress-rest) протокол с технециевыми агентами выполняют следующим образом: больному применяют физическую или медикаментозную нагрузку и на пике нагрузки вводят РФП активностью 740 МБк. ОФЭКТ осуществляют через 15 мин. На второй день ОФЭКТ проводят в состоянии покоя, через 30 мин после введения 740 МБк РФП. Общее время исследования составляет 160 мин [13].

Последовательность stress- и rest-исследований может варьироваться в зависимости от личных предпочтений врача. Более предпочтительной является последовательность stress-rest, которая позволяет в случае отсутствия патологических изменений при первом нагрузочном исследовании избежать проведения второго – в покое – и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

Особенности оценки сцинтиграфических изображений сердца

Результаты СГМ оценивают при помощи следующего алгоритма:

1. Визуальная оценка ОФЭКТ изображений миокарда ЛЖ по трем осям сердца. Начинают оценку с короткой оси от верхушки сердца к основанию. При этом короткая ось разделяется на реконструктивные изображения по трем группам: апикальные срезы, медиальные и базальные. После оценки всех срезов по короткой оси, верхушку и базальные сегменты оценивают на продольных срезах длинной вертикальной (от перегородки к боковой стенке) и длинной горизонтальной (от нижней стенки к передней) оси.

Зоны гипоперфузии миокарда выглядят как дефекты накопления РФП. Дефекты могут быть преходящими и постоянными. Что же такое дефект? Это локализованная зона миокарда со сниженным поглощением РФП. Дефекты отличаются по своей активности (от умеренно сниженного до полного отсутствия накопления).

Постоянный дефект не изменяется в зависимости от состояния организма (покой, стресс). Такой дефект указывает на наличие инфаркта миокарда или постинфарктной рубцовой ткани.

Преходящий дефект – зона гипоперфузии миокарда, которая присутствует на первичных изображениях при стрессе и отсутствует в состоянии покоя или на отсроченных изображениях.

При Gated SPECT выполняют визуальную оценку сокращений ЛЖ сердца в систолу и диастолу, что позволяет характеризовать участки нормокинезии, гипокинезии и акинезии.

2. Количественный компьютерный анализ проводят для оценки разницы накопления РФП в разных участках миокарда. Количественный анализ поглощения РФП в миокарде показывает, что оно не гомогенное. В норме допускается отклонение в фиксации РФП в различных зонах до 20 %.

Количественный подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 или 20 сегментов и процент включения РФП в каждый сегмент.

По 4-балльной шкале оценку осуществляют следующим образом: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 75 % от максимального накопления); 1 балл – умеренное снижение перфузии (51–74 %); 2 балла – значительное снижение перфузии (30–50 %); 3 балла – выраженное снижение перфузии (менее 30 %).

Балльная система обеспечивает воспроизводимую полуколичественную оценку тяжести и протяжности дефекта.

Очень важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к соответственным стенкам ЛЖ: нижней, боковой, передней и перегородке. Количественно дефекты перфузии описывают как небольшие (5–10 % миокарда ЛЖ), средние (15–20 % миокарда ЛЖ) и большие (более 20 % миокарда ЛЖ).

Другим важным моментом в интерпретации результатов МСГ является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам кровоснабжения соответствующей венечной артерии.

Количество жизнеспособного миокарда оценивают по его сегментам. Оценка по сегментам состоит в статистической регистрации двух зон: всего миокарда ЛЖ (100 %) и зоны с хорошей фиксацией РФП. Жизнеспособными считают сегменты миокарда ЛЖ с уровнем фиксации РФП 45–50 % и выше.

Пациенты, которым показана оценка жизнеспособности миокарда

  1. Пациенты с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса ЛЖ < 35 % с многососудистым поражением венечного русла): без стенокардии, с выраженной стенокардией, с сердечной недостаточностью и сопутствующими тяжелыми нарушениями ритма сердца.
  2. Пациенты после острого ИМ с обширной областью дисфункции и тяжелым поражением питающей венечной артерии.

Программы обработки результатов МСГ, в частности Myovation, позволяют рассчитать количество жизнеспособного миокарда при помощи полярных карт (рис. 7). Полярная карта представляет собой плоскостное представление счета импульсов в каждом отделе миокарда, где верхушка располагается в центре карты, а базальные отделы – по периферии, далее проводят визуальную, полуколичественную, количественную оценку перфузии и дефектов по степени нарушения и выраженности [5].

Последовательный подход оценки тяжести и протяжности дефекта является клинически важным, так как оба этих показателя имеют прогностическую ценность. В каждом сегменте баллы распределяются относительно количеству полученных импульсов. В добавление к индивидуальной балльной оценке рекомендуют подсчет суммарной балльной оценки. Суммарный счет-стресс (summed stress score – SSS) равен сумме баллов во всех сегментах, полученной при выполнении стрессовой нагрузки, а суммарный покой-счет (summed rest score – SRS) равен сумме баллов во всех сегментах в покое или при перераспределении РФП. Суммарная разница счета (summed difference score – SDS) соответствует разнице между суммарной оценкой при стрессе и в покое (перераспределение) и является показателем обратимости дефекта. К тому же, суммарная балльная оценка имеет значительную прогностическую ценность.

Алгоритм использования ОФЭКТ миокарда для стратификации риска коронарных событий основан на определении суммарного стресс-счета (SSS) [5]. При SSS менее 4 (норма) – низкая вероятность развития ИБС и ИМ; при SSS от 4 до 8 (умеренное повышение) – высокая вероятность развития ИБС, умеренный риск развития ИМ и низкий риск возникновения сердечной смерти; при SSS более 8 (выраженное повышение) – высокая вероятность развития ИБС, умеренный риск развития ИМ и сердечной смерти.

Толщину стенки миокарда ЛЖ определяют как расстояние между внутренней и наружной границами миокарда. Систолическое утолщение определяют как разницу толщины стенки ЛЖ в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения выражают в процентах. Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивают полуколичественным методом по 4-балльной шкале: 0 баллов – нормальное систолическое утолщение (не менее 70 %); 1 балл – умеренное снижение систолического утолщения (70–40 %); 2 балла – значительное снижение систолического утолщения (40–10 %); 3 балла – выраженное снижение систолического утолщения (менее 10 %).

Важным направлением в применении МСГ является оценка эффективности медикаментозного или хирургического лечения и долговременного наблюдения за этими пациентами.

Нагрузочные пробы при сцинтиграфии миокарда

В зависимости от возможностей пациента проводят пробу с физической (велоэргометр, тредмил) или фармакологической нагрузкой. Нагрузочная СГМ, как правило, диагностирует преходящую ишемию миокарда на самых ранних стадиях. Нагрузочные пробы позволяют дифференцировать ишемическое и рубцовое повреждение миокарда и оценивать резервное состояние дистальных отделов венечного русла. Если область пониженного накопления РФП в покое проявляется снова или увеличивается, это расценивают как ишемию, если эта область не изменяется при нагрузке и в покое – как рубцовое повреждение миокарда.

Варианты проб с физической нагрузкой

  1. Субмаксимальная (достижение субмаксимальной частоты сокращений сердца – ЧСС).
  2. До появления симптомов ухудшения коронарного кровоснабжения.
  3. Максимальная.

Самым большим недостатком велоэргометрической пробы является невозможность больным достичь максимального или необходимого уровня физической нагрузки (общее тяжелое состояние, заболевания опорно-двигательного аппарата). Таким пациентам необходимо предложить альтернативную фармакологическую пробу. При этом применяют вазодилататоры (аденозин, дипиридамол) или ино/хронотропные агенты (добутамин). Аденозин и дипиридамол вызывают умеренное увеличение ЧСС при небольшом снижении артериального давления (ад). При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома коронарного «обкрадывания и гетерогенному захвату рфп. Добутамин, являясь инотропным стимулятором, обладает выраженной симпатической активностью, приводящей к увеличению ЧСС, повышению АД, усилению работы сердца и, как следствие, повышению потребности миокарда в кислороде.

Отбор пациентов для проведения проб с нагрузкой

  1. Пациенты, не имеющие симптомов, с высоким риском развития ИБС по Фремингемской шкале.
  2. Пациенты с атипическим болевым синдромом в грудной клетке.
  3. Пациенты, перенесшие ИМ: для стратификации риска.
  4. Больные с ИБС: для определения тактики лечения (медикаментозное или оперативное лечение) в зависимости от тяжести поражения.

Критерии прекращения стресс-теста

  1. Использование максимально возможной дозы препарата.
  2. Достижение субмаксимальной ЧСС.
  3. Развитие приступа стенокардии либо его эквивалентов.
  4. Ишемические знаки на ЭКГ.
  5. Повышение систолического АД более 220 мм рт. ст. или снижение его более чем на 30 мм рт. ст. от исходного.
  6. Развитие нарушений ритма (частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой или наджелудочковой пароксизмальной тахикардий) и проводимости (синоатриальной блокады, атриовентрикулярной блокады II или III степени, блокады ножек пучка Гиса).

  1. Высокая стоимость.
  2. Длительность процедуры.
  3. Трудности и ошибки в интерпретации данных, особенно при наличии изменений в задне-базальном и нижних отделах межжелудочковой перегородки.
  4. Сниженная чувствительность метода при наличии множественных поражений венечных артерий.
  5. Низкое качество исследования у больных с ожирением, с большими молочными железами, при высоком стоянии диафрагмы.

Таким образом, сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным методом оценки наличия участков ишемии, рубцовых изменений и количества жизнеспособного миокарда левого желудочка сердца у больных кардиологического и кардиохирургического профилей. Сцинтиграфия миокарда необременительна для больного и должна применяться у пациентов в процессе медикаментозного и хирургического лечения для оценки их эффективности.

  1. Кардиология: национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1232 с.
  2. Кундин В.Ю. Миокардиосцинтиграфия в кардиологической практике // Мистецтво лікування. – 2009. – № 1 (57). – С. 76-80.
  3. Bateman T.M., Berman D.S., Heller G.V. et al. American Society of Nuclear Cardiology position statement on electrocardiographic gating of myocardial perfusion SPECT scintigrams // J. Nucl. Cardiology – 1999. – Vol. 6. – P..
  4. Fricke H., Fricke E., Weise R. et al. A method to remove artifacts in attenuation-corrected myocardial perfusion SPECT introduced by misalignment between emission scan and CT-derived attenuation maps // J. Nucl. Med. – 2004. – Vol. 45. – P..
  5. Hansen C. Digital image processing for clinicians, part III: SPECT reconstruction // J. Nucl. Cardiology. – 2002. – Vol. 9. – P..
  6. International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. ICRP Publication 53. Ann ICRP. – 1988. – Vol. 18. – P. 62.
  7. International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. ICRP Publication 80 // Ann. ICRP. – 2000. – Vol. 28. – P. 113.
  8. Le Meunier L., Maass-Moreno R., Carrasquillo J. et al. PET/CT imaging: effect of respiratory motion on apparent myocardial uptake // J. Nucl. Cardiology. – 2006. – Vol. 13. – P..
  9. Liu Y-H., Lam P.T., Sinusas A.J., Wackers F.J. Differential effect of 180° and 360° acquisition orbits on the accuracy of SPECT imaging: quantitative evaluation in phantoms // J. Nucl. Med. – 2002. – Vol. 43. – P..
  10. Nichols K.J., Galt J.R. Quality control for SPECT imaging // Cardiac SPECT imaging / Eds. E.G. DePuey, D.S. Berman, E.V. Garcia. 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – p. 17-40.
  11. Radionuclide imaging devices – characteristics and test conditions. Part 1: positron emission tomographs. – Geneva: International Electrotechnical Commission, 1998.
  12. Smith W.H., Watson D.D. Technical aspects of myocardial planar imaging with technetium-99m sestamibi // Amer. J. Cardiology. – 1990. – Vol. 66. – P. 16-22.
  13. Updated imaging guidelines for nuclear cardiology procedures, Part 1 // J. Nucl. Cardiology. – 2001. – № 1. – Р. 5-58.

Б.М. Тодуров, В.Ю. Кундин, О.Е. Нобис.

Киевская городская клиническая больница «Киевский городской центр сердца.

Наиболее просматриваемые статьи:

Актуальные темы

  • Лечение геморроя Важно!
  • Лечение простатита Важно!

Последние публикации

Советы астролога

Также в разделе

Кешинян Е.С. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра коррекции развития детей раннего возраста» Московского НИИ педиатрии и детской.

К чему может привести бесконтрольное потребление аптечных спиртовых настоек? Существует довольно широко распространенное мнение, что алкоголизм — сугубо.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к одним из самых распространенных заболеваний, особенно у детей. Защититься от них на 100 процентов практически.

Лычкова А.Э. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва. Цель — исследовать электромоторную активность желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Н.В. Чичасова, Л.И. Алексеева, Л.И. Беневоленская, Е.Л. Насонов, О.И. Мендель Остеоартроз (ОА) является крупной лечебной проблемой из–за большой (около 12%–20%.

Академик РАМН А.П. Нестеров Кафедра глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Москва Первичная открытоугольная глаукома.

Новоселов В.С., Новоселов А.В. Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Заболеваемость чесоткой в России в последние годы.

В.Г. Вахарловский, Н.Г. Кошелева, М.Е. Гусева, В.С. Баранов Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург В статье суммированы.

Упродовж останнього десятиріччя істотно зріс інтерес клінічних дослідників до різних аспектів якості життя (ЯЖ) у пацієнтів із серцево-судинними.

Профессор И.В. Дамулин ММА имени И.М. Сеченова Деменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая.

Видеоконсультации

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43962/