Границы сердца в норме у взрослых

Определение границ относительной тупости сердца



Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах.

Оглавление:

Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Анатомия сердца

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.



Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.



При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

  1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
  2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
  3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
  4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
  5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
  6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.



Схема границ относительной и абсолютной тупости сердца

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

  1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
  2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
  3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
  4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
  5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
  6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
  7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.



Источник: http://cardio-life.ru/diagnostika-zabolevanij/granicy-otnositelnoj-tuposti-serdca.html

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Перкуссия сердца — метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.



Перкуссия — определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Перкуссия — советский обучающий фильм

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди — передней поверхностью грудной клетки, сзади — органами средостения, и снизу — диафрагмой. Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

  1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
  2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

  • Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
  • Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
  • Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

  • Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы — гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой — соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево — это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
  • При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.



Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов — средостения, легочной ткани или печени:

  • К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит — воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
  • Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону — скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
  • Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.



В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование — ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/granicy-tuposti-pri-perkussii/



Физикальное обследование: перкуссия сердца

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол — «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя — на уровне IV ребра.



Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.



Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Видео о санатории «Belorus», Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.



При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/fizikalnoe-obsledovanie-perkussiya-serdtsa/

/ терапия / Перкуссия, аускультация сердца

Перкуссия — основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце — мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца.



Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем — границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца.

(1) положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных — лежа;

(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;

(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая;



(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;

(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;

(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца.

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье)см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).



Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме

4 межреберье по правому краю грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней



В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров.

Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами (1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается;

(2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) — вертикальное положение сердца;

(3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом — на 1,5-2 см вправо;

(4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением — в сторону поражения.



Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами (1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;

(2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;

(3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;

(4) смещение границы относительной тупости в обе стороны («бычье сердце») может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;

Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение — висячее или капельное сердце.


Определение границ абсолютной тупости сердца.

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.

Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.

Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.

Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.

Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.



Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево — при расширении легочной артерии.

После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева — в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Правый контур образован: до III ребра — верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье — правым предсердием. Левый контур: II межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем — легочный ствол); III межреберье — ушко левого предсердия, IV-V межреберье — левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла — ушко левого предсердия — это талия сердца.

В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца).

Угол выражен за счет увеличения левого желудочка — аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения.

Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется:

1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон)

2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы

б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.

в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от:

а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов)

б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от

1) сократительной способности миокарда

2) величиной систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов)

г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ)

2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

Громкость II тона зависит от:

а) от герметичности закрытия полулунных клапанов

б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:

1) уровня АД в магистральном сосуде

2) скорости расслабления миокарда желудочков

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)

г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительные признаки I и II тонов:

Место наилучшего выслушивания

Отношение к паузам сердца

После большой паузы

После малой паузы

Соотношение с ВТ

3) III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона)

4) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ.

NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра

на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща Vребра справа

нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины

посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей

II межреберье, справа от грудины

слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)

II межреберье, слева от грудины

II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца:

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются в:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания

Заболевания, при которых проявляется данное явление

Ослабление звучности обоих тонов

Отдаление сердца от передней грудной стенки

1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры

2) эмфизема легких

Снижение сократительной способности миокарда

2) дистрофия миокарда

3) острый инфаркт миокарда

Усиление звучности обоих тонов

Приближение сердца к передней грудной стенке

1) тонкая стенка грудной клетки

2) сморщивание краев легких

3) опухоль в заднем средостении

Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей

1) большая легочная каверна

2) большой газовый пузырь желудка

Изменение вязкости крови

Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС

1) тяжелая физическая работа

2) эмоциональное напряжение

3) базедова болезнь

Ослабление I тона

У верхушки сердца

1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени)

2. Митральная недостаточность

3. Выраженный митральный стеноз

4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)

1) недостаточность митрального клапана

2) недостаточность аортального клапана

3) сужение устья аорты

4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия

У основания мечевидного отростка

1) недостаточность 3-х створчатого клапана

2) недостаточность клапана легочного ствола

Усиление I тона

На верхушке сердца

1. Укороченный интервал PR

2. Умеренный митральный стеноз

3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)

1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)

У основания мечевидного отростка

1) стеноз правого АВ отверстия

Ослабление II тона

1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов.

2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД

3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты

1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец)

2) значительное снижение АД

Над легочным стволом

1) недостаточность клапана легочного ствола

2) снижение давления в МКК

Усиление II тона

Над аортой (акцент на аорте)

1. Повышение АД различного генеза

2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты

3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца

4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии

1) гипертоническая болезнь

2) тяжелая физическая работа

3) психоэмоциональное возбуждение

4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)

Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)

1) митральный стеноз

2) легочное сердце

3) левожелудочковая СН

4) эмфизема легких

Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А2 и P2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии

Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А2 и P2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки.

Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А2 и P2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз

Раздвоение I тона

Неодновременное закрытие АВ клапанов

Во время очень глубокого вдоха

Задержка систолы одного из желудочков

Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)

Раздвоение II тона

Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе

Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается

1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков

2) Изменение давления в легочной артерии или аорте

1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана)

2) гипертоническая болезнь

3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК)

4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)

NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.

Добавочные тоны и ритмы.

Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков

1) сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

Значительное увеличение объема предсердий

1) недостаточность митрального клапана

2) недостаточность трехстворчатого клапана

Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии

1) неврозы сердца

2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков

1) выраженная гипертрофия миокарда

2) рубцовые изменения

Значительное снижение сократимости миокарда

1) острая сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

Выраженная гипертрофия миокарда желудочков

1) стеноз устья аорты

2) гипертоническая болезнь

тон открытия митрального клапана

Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан

митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 послеII тона)

ритм перепела («спать-по-ра»)

I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана

признак митрального стеноза

Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы

сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с послеII тона)

громкий короткий тон между I и IIтонами в период систолы

Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ

1) атеросклероз аорты

2) гипертоническая болезнь

РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания

1) пролапс митрального клапана

МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

трехчленный ритм галопа

в) мезодиастолический (суммированный)

а) непосредственно ухом

б) после умеренной физ. нагрузки

в) в положении больного на левом боку

Усиление физиологического III или IVтона.

Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний

Возникает через 0,12-0,2 с после IIтона (физиологически усиленный IIIтон) в начале диастолы.

Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия

В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон

Тяжелое поражение миокарда.

Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии

1) инфаркт миокарда

2) гипертоническая болезнь

3) миокардит, кардиомиопатия

4) хронический нефрит

5) декомпенсированные пороки сердца

Эмбриокардия (маятникообразный ритм)

Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов

1) острая сердечная недостаточность

2) приступ пароксизмальной тахикардии

3) высокая лихорадка

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме

В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров.

Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами

(1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается;

(2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) — вертикальное положение сердца;

(3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом — на 1,5-2 см вправо;

(4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением — в сторону поражения.

Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами

(1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;

(2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;

(3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;

(4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;

Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение — висячее или капельное сердце.

определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево — при расширении легочной артерии.

№3.Третий тон: обусловлен колебаниями стенок желудочков во время на­ча­ла диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона).

Четвертый тон: появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий.

Изменение тонов сердца

Тоны сердца могут меняться в отношении силы, тембра, частоты и ритма.

А. Изменение силы сердечных тонов

Усиление или ослабление тонов сердца может касаться либо обоих тонов, либо только одного из них.

1. Усиление обоих тонов сердца:

1.1 Внесердечные факторы:

1.1.1 тонкая, эластичная грудная клетка у детей, подростков и у лиц с плоской грудной клеткой;

1.1.2 обнажение сердца при сморщивании переднего края легких и прилегании большей поверхности сердца к передней грудной стенке;

1.1.3 инфильтрация (и уплотнение) смежных с сердцем участков легких;

1.1.4 высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;

1.1.5 резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или метеоризме. Тоны сердца приобретают металлический тембр (металлические тоны) в случаях, когда по соседству с сердцем располагается крупное, наполненное воздухом пространство (легочная каверна, пневмоторакс).

1.2 Сердечные факторы:

1.2.1 усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;

1.2.2 бурная сердечная деятельность при лихорадке, значительной анемии, нервно-психическом возбуждении, при тиреотоксикозе, во время приступа тахикардии и т.п..

2. Ослабление обоих тонов сердца: ослабленные тоны с пониженной ясностью называются приглушенными, при выраженном ослаблении — глухими.

2.1 острые и хронические поражения сердечной мышцы — миокарда. Например, инфаркт миокарда, декомпенсация сердца при пороках сердца;

2.2 острая недостаточность периферического кровообращения (обморок, коллапс);

2.3 внешние факторы:

2.3.1 слишком толстая или отечная грудная стенка, большие молочные железы;

2.3.2 накопление жидкости в плевральной полости или в перикарде;

2.3.3 эмфизема легких.

№1 Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоро­вых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом — на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце.Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.

№2 Определение II тона сердца: 1) оценивается на основании сердца; 2) не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) выслушивается после короткой паузы; 4) сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии. Свойства II тона сердца в нормальных условиях: 1) II тон громче, чем I тон (на основании сердца); 2) II тон короче, чем I тон (в любой точке); 3) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке). У детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людейлет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем. Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет. Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: "равномерное ослабление тонов сердца" или "равномерное их усиление".

Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сер­д­ца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания, т.к. на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах легких, при этом уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку. Систолический объем крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчивается раньше, аортальный клапан поэтому закрывается раньше.

В тоже время ударный объем крови правого желудочка увеличивается, его систола удлиняется, легочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);

отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких);

отставании сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.

Усиление 2 тона на аорте. Сравниваем 2 тон на аорте и легочной артерии. Наблюдается при:

повышении кровяного давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, нефрит) — этот сильный и короткий тон называется акцентуированным — “акцент 2 тона на аорте”;

при атеросклеротическом уплотнении кольца и створок аортального клапана.

Ослабление 2 тона на аорте:

при недостаточности клапанов аорты;

при снижении артериального давления.

Усиление 2 тона над легочной артерией. Чаще всего указывает на повышение кровяного давления в малом круге. Причинами его могут быть:

пороки сердца (главным образом митральный стеноз), вызывающие застой и повышение давления крови в малом круге кровообращения;

поражение легких, уменьшающие общий просвет капиллярной сети малого круга (эмфизема, туберкулез, пневмония, гидроторакс);

незаращение артериального протока;

первичный склероз легочной артерии.

Ослабление 2 тона над легочной артерией. При недостаточности правого желудочка.

Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:

клапанный компонент — захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;

сосудистый компонент — колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.

№3 Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его деятельности.

С помощью ЭКГ можно диагностировать

u различные формы ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда);

u нарушение ритма, проводимости и возбудимости;

u тромбоэмболию легочной артерии

u перегрузки и расширение предсердий и желудочков

u перикардиты и др.

Электрокардиограмма – графическая запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне сердца.

u Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую токов возбуждения сердечной мышцы, образование которых связано со сложными химическими, физико-химическими и физическими процессами, циклически протекающими в миокарде.

u Оценка качества записи

u Оценка амплитуды калибровочного мВ

u Оценка ритма сердца (регулярность ритма, источник возбуждения)

u Подсчет частоты сердечных сокращений

u Определение положения электрической оси сердца

u Анализ отдельных элементов ЭКГ (предсердный зубец, желудочковый комплекс, другие интервалы и сегменты)

Дата добавления:7 | Просмотры: 1712 | Нарушение авторских прав

Источник: http://medlec.org/lek3-4360.html