Эндокардиальная стимуляция

Трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца

Разработаны различные методы временной электрической стимуляции сердца.

Наиболее эффективный и распространенный из них — трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца.

Оглавление:

При этом методе электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия (предсердная стимуляция, например, при снижении функциональной способности синусового узла и нормальной предсердно-желудочковой проводимости) или желудочка (при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости). Для этого производят венесекцию или венепункцию с последующим введением электрода для стимуляции сердца через просвет пункционной иглы или специального приспособления.

Наиболее прост технически и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева. Контроль за положением электрода осуществляют путем рентгенологического исследования или ориентируясь на форму электрокардиографических комплексов (использование внутриполостных отведений или изменений конфигурации комплексов ЭКГ при пробной электростимуляции).

Например, при стимуляции правого желудочка появляется электрокардиографическая картина блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Предпочтительней рентгенологический контроль: в большинстве случаев он значительно упрощает и ускоряет процедуру. После того как электрод введен и установлен в нужной позиции, его необходимо зафиксировать в этом положении. Использование биполярного электрода позволяет сразу же после этого начать стимуляцию. Если введен однополюсный электрод, то следует подключить и другой, например, ввести игольчатый электрод под кожу. Всю манипуляцию осуществляют под местной анестезией.

В отдельных случаях, когда тяжесть состояния больного заставляет начинать электростимуляцию сердца безотлагательно, используют трансторакальный путь введения электрода. Для этого толстой иглой-троакаром пунктируют желудочек сердца (иглу вводят в четвертое межреберье слева от грудины). После проникновения в желудочек (через иглу легко аспирируется кровь) в просвет иглы вводят электрод, который быстро проводят в полость желудочка. Таким способом обычно пользуются в тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии.

Источник: http://www.serdechno.ru/cardiac_infarction/pungent/1911.html

Методика трансвенозной эндокардиальной стимуляции

Для введения выбирают промежуточную вену локтя слева или справа и производят венесекцию. Можно ввести электрод в вену и чрескожно. Для продвижения электрода в полость сердца необходим рентгенологический контроль. Нередко при введении электрода в правый желудочек возникает желудочковая экстрасистолия. Поэтому в операционной необходимо иметь подготовленный исправный дефибриллятор. Катетер вводят в правое предсердие, там он образует петлю, а затем поворачивают его так, чтобы он прошел через трикуспидальный клапан. Наилучшее положение кончика катетера (электрода) — верхушка правого желудочка. После введения электрод присоединяют к наружному электрокардиостимулятору, работающему в режиме «по требованию».

Перед включением кардиостимулятора частоту и амплитуду импульса устанавливают на минимально возможные значения. После этого кардиостимулятор включают и постепенно увеличивают частоту до тех пор, пока она не превысит частоту спонтанного ритма пациента. Затем постепенно увеличивают вольтаж импульса до тех пор, пока не произойдет навязывание ритма стимуляции. Сразу после введения электрода порог стимуляции не должен превышать 1 В. В последующие дни порог может несколько возрастать, но не должен превышать 1,5 В. Порог стимуляции можно проверить, уменьшая постепенно на 0,1 В импульс стимуляции до выявления минимального вольтажа, при котором осуществляется стимуляция. Обычно стимуляция производится при вольтаже импульса, в 2,0-2,5 раза превышающем порог стимуляции. При повышении порога стимуляции независимо от причины, вызвавшей повышение (смещение электрода, перфорация миокарда), нужно не повышать мощность стимула, а проверить локализацию электрода и установить его заново. После установки электрода и успешного подключения стимулятора больного просят покашлять и пошевелиться, после чего вновь проверяют навязывание ритма и чувствительность стимулятора к ритму больного. Если стимулятор действует нестабильно, описанную процедуру установки кончика электрода повторяют. Когда удалось добиться стабильного режима работы стимулятора, электрод фиксируют к грудной клетке или к плечу и проверяют надежность навязывания ритма еще раз. После этого на рану накладывают стерильную повязку, избыточную длину электрода свертывают и приклеивают к коже. Обычно больным с временным электродом не следует назначать антибиотики с целью профилактики, если нет особых показаний.

Выбор частоты стимуляции зависит от клинических симптомов. У больных с поперечным блоком или синусовой брадикардией, когда урежение ритма вызывает сердечную недостаточность или симптомы шока, следует поддерживать ритм стимуляции в пределахв 1 мин. Примерно такой же частоты ритма следует добиваться и у больных с адекватной частотой спонтанного ритма, подверженных эпизодам асистолии или выраженной брадикардии. В этом случае работающий в режиме «по требованию» кардиостимулятор автоматически включается при снижении спонтанного ритма больного ниже, например, 40 уд/мин. Наряду с желудочковой экстрасистолией при введении электрода может возникать желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. В результате перфорации электродом стенки желудочка может развиться перикардит или, если больной получает антикоагулянты, тампонада перикарда.

Источник: http://medprofessor.ru/skoraya-medicinskaya-pomoshh/neotlozhnaya-patologiya-serdechno-sosudistoj-siste/588-metodika-transvenoznoj-yendokardialnoj-stimulyacii.html

Режимы постоянной эндокардиальной стимуляции

Постоянная эндокардиальная стимуляция выполняется в рентгеноперационной в условиях соблюдения правил асептики. Для доступа к правым отделам сердца пунктируют подключичные или бедренные вены. Электроды устанавливают и фиксируют в правом предсердии и/или правом желудочке, кардиостимулятор имплантируют подкожно в подключичную область.

Независимо от производителя все электрокардиостимуляторы в мире классифицируются по коду Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology – NASPE) и Британского руководства по кардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing Electrophysiology Gudelines – BPЕG)

Международный буквенный код имплантируемых кардио-стимуляторов, кардиовертеров, дефибрилляторов (код NASPE BPЕG, 1991г)

Камера, воспринимающая сигнал

Вид реакции стимуля-тора на восприни-маемый сигнал

Программируемость, частотная модуляция

Согласно данному коду:

1-я буква кода обозначает стимулируемую камеру: А – предсердие (atrium), V – желудочек (ventricule), D – обе камеры (dual) ;

2-я буква – камеру, из которой воспринимается собственная активность сердца: 0 – нет, А – предсердие, V – желудочек, D – обе камеры;

3-я буква – вид реакции стимулятора на собственную активность сердца: 0- нет, I – запрещение (ingybited) – cтимуляция запрещается сигналом от сердца; этот режим называют еще режимом «по требованию» или «demand», то есть стимулятор «молчит» при работе сердца с нормальной частотой; T – запуск (triggered) – стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца, D – двойная функция (оба режима — I+Т), в предсердии тригерный режим, в желудочках — режим ингибирования.

4-я буква – программируемость, частотная модуляция: Р – простое программирование, М – мультипрограммирование, С – программирование с двусторонней диалоговой связью – коммуникативность (communicating), R – частотно адаптивный (rate modulation, rate responsive) т. е. частота стимуляции меняется в зависимости от ряда регистрируемых сенсорами физиологических параметров: изменения положения тела и вибрация – маркеры физической активности, минутной вентиляции легких, внутрисердечных параметров – (продолжительность интервала QT), давления в полостях сердца и других.

5-я буква – антитахикардийные функции: Р – учащающая стимуляция- (pacing antitachyarythmia), S – кардиовертер, дефибриллятор (shoсk), D – оба режима.

Выбор режима стимуляции определяется рядом факторов:

спонтанным предсердным ритмом больного: синусовый, фибрилляция предсердий (ФП) ;

АВ-проведением и наличием хронотропной недостаточности (отсутствие прироста ЧСС на физическую нагрузку).

Рекомендации по выбору оптимального типа ЭКС

Источник: http://volynka.ru/Articles/Text/577

Временная эндокардиальная стимуляция (ВЭКС)

Стимуляция производится через зонд-электрод, проведённый по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операция установки зонда-электрода проводится в стерильных условиях, наилучшим вариантом является использование для этого одноразовых стерильных наборов, включающих собственно зонд-электрод и средства его доставки. Дистальный конец электрода устанавливается в правом предсердии или правом желудочке. Проксимальный конец снабжен двумя универсальными клеммами для подключения к любому пригодному наружному стимулятору.

Временная кардиостимуляция часто используется для спасения жизни пациента, в том числе как первый этап перед имплантацией постоянного водителя ритма. При определённых обстоятельствах (например, в случае острого инфаркта миокарда с преходящими нарушениями ритма и проводимости или в случае временных нарушений ритма и проводимости вследствие передозировки медикаментов) пациент после осуществления временной стимуляции может переведён на постоянную.

Имплантация постоянного кардиостимулятора

Имплантация постоянного водителя ритма — это малое оперативное вмешательство, оно проводится в рентгеноперационной, как правило под местным обезболиванием в области операции. Операция включает несколько этапов: разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение одной из вен (чаще всего — головной, она же v.cefalica), проведение через вену одного или более электродов в камеры сердца под рентгеновским контролем, проверку параметров установленных электродов с помощью наружного прибора (определение порога стимуляции, чувствительности и др.), фиксацию электродов в вене, формирование в подкожной клетчатке ложа для корпуса кардиостимулятора, подключение стимулятора к электродам, ушивание раны.

Рис. 75. Момент имплантации электрокардиостимулятора российского производства.

Обычно корпус стимулятора располагают в подкожной жировой клетчатке грудной клетки. В России принято имплантировать стимуляторы слева (правшам) или справа (левшам и в ряде других случаев — например при наличии рубцов кожи слева), хотя вопрос о размещении решается в каждом случае индивидуально. Наружная оболочка стимулятора крайне редко вызывает отторжение, так как её изготавливают из титана, или специального сплава, являющегося инертным для тела.

Источник: http://studopedia.ru/13_83599_vremennaya-endokardialnaya-stimulyatsiya-veks.html

Временная электрокардиостимуляция

Также показаниями к назначению ЭКС служат:

  • Атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла, если они вызывают обморок или предобморочное состояние;
  • Полная атриовентрикулярная блокада с обмороком или предобморочным состоянием или частотой сокращения желудочков < 40/мин;
  • Синусовая или узловая брадикардия (при расстройстве гемодинамики или неэффективности атропина).

2. Купирование тахикардий

  • Временная эндокардиальная ЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии. В частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QT;
  • Учащающая предсердная ЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.

3. Профилактическая установка

В пред/интраоперационном периоде при синдроме слабости синусового узла, блокаде ножек пучка Гиса (включая двухпучковую блокаду) при наличии в анамнезе обморока или предобморочного состояния, атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I (с периодами ВенкебахаПри проведении кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла).

Методы временной ЭКС

Наиболее доступными и безопасными являются, по мнению специалистов, такие методы:

Наружная (трансторакальная) ЭКС – электроды кардиостимулятора накладываются на грудную клетку. Применяется в экстренных ситуациях в качестве промежуточного этапа до начала проведения эндокардиальной временной или постоянной ЭКС. А также в качестве профилактической меры на случай вероятных аритмогенных осложнений при проведении манипуляций у больных. Поскольку используют высокоамплитудные (до 200 мА) и большой длительности (20-40 мс) импульсы, процедура сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Что требует, если сознание у больного сохранено, проведения глубокой седации и анальгезии.

Эндокардиальная ЭКС – электрод кардиостимулятора проводится в полость сердца. Наиболее универсальный и эф-фективный метод, но требует для выполнения запаса времени и наличия обученного персонала. При его выполнении встречаются осложнения: пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз и др.

Чреспищеводная ЭКС – электрод для стимуляции устанавливается в пищеводе на уровне левого предсердия сердца. Из пищевода очень редко (≈ 5% случаев) удается навязать стимуляцию желудочков, это значит, что метод не даст эффекта при A-V блокадах. Если говорить о неотложной помощи, то показания для применения чреспищеводной ЭКС довольно ограниченные: купирование трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардий с участием АВ-узла.

Проведение наружной (трансторакальной) ЭКС

1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины, рядом с верхушкой сердца. Второй – на спине, напротив первого электрода или в правой подключичной области;

2. Наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, SpO2;

3. Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

При остановке кровообращения начните стимуляцию с максимально возможной силы тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно – до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях соответствующей частоты. Установите синхронный режим при наличии собственных сокращений сердца пациента;

4. Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;

5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.

Внутривенная эндокардиальная ЭКС

Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек. Доступ в основном удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения. Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, что дефибриллятор и другое оборудование для проведения реанимационных мероприятий находятся в готовности;

2. Уложите больного как при пункции центральных вен. Осуществите венозный доступ, установив катетер в периферическую вену. Расположите электроды для регистрации ЭКГ так, чтобы они не мешали манипуляциям с катетером для кардиостимуляции. Подключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2);

3. Обработайте раствором антисептика кожу в месте пункции и изолируйте место введения электрода стерильным материалом;

4. Проверьте, что электрод проходит через катетер или специальный трансдьюсер, который вы будете устанавливать больному. Желательно, чтобы размеры электрода для временной кардиостимуляции и размеры трансдьюсера совпадали между собой. Обычно электроды для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 или 6 размер по French;

5. Выполните катетеризацию центральной вены. Считается, что электродом обычно легче манипулировать при доступе через правую внутреннюю яремную вену, но при доступе через правую подключичную вену меньше вероятность смещения электрода при движениях больного. Если имеется коагулопатия, для доступа безопаснее использовать внутреннюю яремную или бедренную вену.

Методики проведения электрода для кардиостимуляции через яремную или подключичную вену

Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия)

Преимущества: позволяет оптимально расположить электрод, при надлежащих навыках быстрое выполнение процедуры. Недостатки: требуется специальная рентгеновская аппаратура.

1. Через венозный катетер продвиньте электрод в правое предсердие и направьте его к верхушке правого желудочка – последовательность а→ с→ е. В этом случае электрод легко проходит через трехстворчатый клапан;

2. При возникновении затруднений сформируйте петлю электрода в правом предсердии – b. При небольшом повороте и продвижении электрода вперед петля должна расправиться прямо через трехстворчатый клапан – d→e.

3. Продвигайте электрод таким образом, чтобы его конец был направлен прямо к верхушке правого желудочка, а он сам лежал свободно в виде буквы S между правым предсердием и правым желудочком.

Оптимальное положение кончика электрода – ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка. Но в этом положении вероятность смещения электрода значительно повышается, требуется более высокая амплитуда импульса для стимуляции.

Проведение электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры. Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе. В качестве запасного варианта: к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.

3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ, похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения ―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL;

4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зубцы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S.

4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положительную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным. В средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным. Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R). Степень этого подъема пропорциональна давлению, оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;

5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной.

6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым. В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоамплитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.

7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направлениях.

8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т в большинстве случаев бывает отрицательным, глубоким.

9. Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка;

10. Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.

11. Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, стараясь достичь стабильного положение электрода.

12. После того, как стабильное положение электрода достигнуто, зафиксируйте электрод и катетер в данной позиции с помощью лейкопластыря.

Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальная рентгеновская аппаратура, облегчено проведение электрода у большинства больных. Недостатки: часты случаи дислокации электрода. При выраженной дилатации полостей сердца, значительной трикуспидальной регургитации, ЧСС менее 30 уд/мин, асистолии, установить этот тип электрода, зачастую, невозможно.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Определите и запомните длину центрального венозного катетера (трансдьюсера), через который электрод будет вводиться. Проверьте, что баллон легко надувается и сдувается.

3. Введите электрод таким образом, чтобы его баллон гарантировано вышел бы за пределы венозного катетера (трансдьюсера). Раздуйте баллон воздухом из предназначенного для этих целей шприца. Обратить внимание, что на шприце есть специальная метка, которая устанавливает необходимый для введения объем воздуха, обычно – 1-1,5 мл.

4. Введите электрод до ранее намеченной метки и затем сдуйте баллон.

5. Подключите ЭКГ монитор или электрокардиограф, как это описано в предыдущем разделе (проведение электрода под ЭКГ контролем). Убедитесь, что конец электрода находится в правом желудочке. Если нет – перемещая электрод, добейтесь правильного положения электрода.

Проведение кардиостимуляции. Присоедините электрод к кардиостимулятору в соответствии с цветовой маркировкой. При этом эндокардиальный (дистальный) минусовой электрод подключают к катоду (–) стимулятора, а положительный (индифферентный) электрод подключают к аноду (+).

Определение порога стимуляции

1. Установите на шкале кардиостимулятора режим «demand» (по требованию), частоту навязываемого ритма больше наударов/мин собственного ритма сердца пациента и величину стимула 3 ма. И включите кардиостимулятор. Что должно привести к навязыванию ритма.

2. Если навязать ритм не удается, необходимо найти лучшую позицию электрода.

3. Постепенно уменьшайте амплитуду импульсов до прекращения захвата стимула, когда частота сердечных сокращений внезапно падает, и стимулы уже не вызывают последующих сокращений сердца. Оптимальным считают порог стимуляции < 1 ма. Более высокий порог стимуляции приемлем, если были затруднения при установке электрода или у пациента снижена чувствительность миокарда вследствие обширного инфаркта миокарда или каких-либо других заболеваний.

4. Задайте величину стимула в три раза больше порога стимуляции. Установите режим «demand» (по требованию). При собственном синусовом ритме пациента > 50/мин задайте поддерживающую частоту кардиостимулятора 50/мин. При наличии сердечной блокады или брадикардии установите поддерживающую частоту 70-80/мин (при кардиогенном шоке –/мин).

5. Аккуратно удалите расширитель.

6. Оцените стабильность положения электрода. Попросите пациента энергично покашлять, чихнуть и глубоко подышать. Убедитесь на мониторе, что потери вызываемых сокращений не наблюдается.

7. Фиксируйте электрод швом или лейкопластырем к коже в месте введения и прикройте это место повязкой. Свободный конец электрода необходимо свернуть в форме петли и зафиксировать на коже лейкопластырем.

8. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки и убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии пневмоторакса. При правильном расположении конец электрода должен находиться вблизи верхушки правого желудочка. При попадании электрода в коронарный синус его конец направлен к левому плечевому суставу. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, зато смещение электрода происходит реже. При попадании электрода в эпикардиальную вену его положение кажется правильным, но он виден более отчетливо и обычно огибает верхушку. При этом стимуляция неустойчивая, требуется коррекция положения элекрода.

9. Назначьте антибиотик широкого спектра, например: цефтриаксон по 1,0 × 2 р/сут внутривенно.

10. Ежедневно проверяйте порог стимуляции. В течение первых нескольких дней после установления электрода он обычно возрастает в 2-3 раза по сравнению с первоначальной величиной. Что связано с местным отеком эндокарда.

Осложнения

Подозревают перфорацию сердца при:

  • появлении загрудинной боли;
  • отсутствии навязанных сокращений;
  • стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула (3 В или менее).

Внимание. При подозрении на перфорацию сердца срочно выполните эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. При выявлении тампонады сердца – дренируйте полость перикарда. Переставьте электрод.

Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения. При рецидиве непродолжительной желудочковой тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии избыточного провисания электрода в области трехстворчатого клапана.

Отсутствие навязанных сокращений

  • Неправильное положение или смещение электрода;
  • Перфорация желудочка;
  • Фиброз миокарда (вследствие предыдущего инфаркта или кардиомиопатии);
  • Применение лекарственных средств (например, антиаритмических средств I класса);
  • Плохой контакт электрода и кардиостимулятора.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном, для элекрофизиологических исследований сердца. Но его можно с успехом использовать для купирования наджелудочковых аритмий, в том числе, и рефрактерных к медикаментозному лечению. И именно об этом аспекте использования ЧПЭС пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является «попадание» электрического импульса в круг риентри с изменением рефрактерного периода какого-либо его участка. Соответственно, метод эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Трепетание предсердий II типа, фибрилляцию предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может. Из-за низкой вероятности успеха и выраженных болевых ощущений у больного, не надо пытаться применять ЧПЭС при брадиаритмиях: полной атриовентрикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде II степени, отказе синусового узла.

  • Специальный кардиостимулятор для ЧПЭС;
  • Система контроля ЭКГ;
  • Дефибриллятор.

Порядок проведения ЧПЭС

По понятным причинам процедура проводится натощак или не ранее 2-4 часов после приема пищи. Объясните больному цели процедуры. Предупредите, что в процессе ее проведения могут возникать неприятные ощущения. Если позволяет время, назначьте премедикацию с бензодиазепинами – мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в или заминут до процедуры в/м. При выраженном рвотном рефлексе показана поверхностная анестезия носоглотки и корня языка путем орошения слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД;

2. Установите на специальном пищеводном электроде расстояние между проксимальным и дистальным контактами, равное 2,5-3 см;

3. Введите электрод через нос в пищевод на глубину 40 см. точно так, как вводят желудочный зонд (см. Рис.9);

4. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для пищеводной стимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на регистраторе нестабильная из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод ―привык‖ к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

5. Осторожно перемещая электрод вглубь или наружу, выберите положение, где регистрируется максимальная положительная амплитуда зубца Р, что обычно соответствует нижней части левого предсердия.

Другим возможным вариантом установки электрода является следующий: производится запись пищеводной электрограммы последовательно с проксимального и дистального полюсов пищеводного электрода, и он устанавливается в позиции, когда с обоих полюсов записана наиболее сходная электрограмма с максимальной амплитудой зубца P. Как правило, для этого электрод должен находиться на глубинесм от кончика носа. Зафиксируйте электрод лейкопластырем;

6. К дистальному контакту пищеводного электрода подключите катод (-), а к проксимальному – анод (+). Но, строго говоря, полярность электродов практически не влияет на эффективность кардиостимуляции;

7. Установите на кардиостимуляторе частоту, превышающую на% частоту аритмии, начальную силу тока импульса 15 мА, продолжительность импульсамс;

8. Предупредите больного, что возможны неприятные ощущения в области сердца. Включите стимулятор и нажмите на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек, наблюдая за кардиомонитором, произошел ли захват импульса.

9. Повторяйте попытки стимуляции и повышайте ток стимуляции, пока не произойдет стабильное навязывания ритма.

Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС

Как уже упоминалось выше, метод ЧПЭС эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Наиболее часто применяемый способ. Наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-20 с частотой следования импульсовв минуту длительностью от 1 до 3 секунд. При неэффективности, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов.

Если синусовый ритм не восстановился, приступают к сверхчастой ЧПЭС, ступенчато увеличивая частоту стимуляции (до частоты 1200 имп/мин), длительность подачи импульсов – 1-3 сек. В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии.

Установите на чреспищеводном кардиостимуляторе частоту, превышающую на% частоту аритмии. Увеличивайте частоту стимуляции, пока не восстановится синусовый ритм или произойдет переход аритмии в стойкую фибрилляцию предсердий. Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 секунд. Если при проведении ЧПЭС развилась фибрилляция предсердий, не пытайтесь ее устранить при помощи чреспищеводной стимуляции – это бесполезно.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастой ЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным периодом и высокой (болееимп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью. У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС. Для этого необходим кардиостимулятор, воспринимающий зубец Р или зубец R на наружной ЭКГ и дающий возможность наносить на сердце импульс (или залп импульсов) черезмс с регулируемой от 400 до 100 мс задержкой от каждого зубца Р или R.

Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое «окно» тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм риентри и восстановить синусовый ритм. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от зубца Р или R, но и задержки между стимулами в залпе.

Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, проводят кардиоверсию. В более легких случаях назначают антиритмики.

В редких случаях ЧПЭС может провоцировать развитие аритмий в виде желудочковых тахикардий или фибрилляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам. Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом, имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно-желудочковые соединения), так как может привести к развитию фибрилляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям относятся: носовые кровотечения, ущемление электрода в носовых ходах, болезненность под контактами во время стимуляции. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/ambulance/48886/

Кардиостимуляция

Кардиостимуляция — использование импульсного электрического тока для навязывания сердцу определенного ритма сердечных сокращений. Такой внешний водитель сердечного ритма нужен, когда внутренние водители ритма (клетки сердца с особыми свойствами генерировать электрические импульсы, которые вызывают сокращения сердца) и проводящая система не могут обеспечить нормальную работу сердца.

Показания к проведению кардиостимуляции

Проведение временной кардиостимуляции показано при атриовентрикуляных блокадах высоких степеней с числом сокращений желудочков сердца менеев минуту, сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями, сопутствующими нарушениями ритма (пароксизмами желудочковой тахикардии), приступами Адамса-Стокса-Морганьи, прогрессирующей недостаточностью кровообращения и т.п.

Не следует проводить дефибрилляцию при установленной асистолии (ранее было описано повреждающее действие дефибриллирующего разряда на миокард). В этом случае на фоне массажа и искусственной вентиляции сердца следует прибегнуть к наружной, эндокардиальной или внутрипищеводной электрической стимуляции сердца. Иногда это единственный способ спасения жизни пациента в случаях, когда медикаментозная терапия абсолютно неэффективна.

Кардиостимуляция редко эффективна при полной асистолии с отсутствием зубцов Р на электрокардиограмме (поэтому не рекомендуется в качестве рутинного метода).

Необходимо помнить, что кардиостимуляция будет эффективной только в том случае, если миокард еще способен отвечать на стимулирующие импульсы.

Выработка в сердце электрических импульсов

Сердце человека обладает функциями автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Под автоматизмом понимают способность проводящей системы сердца самостоятельно генерировать импульсы, побуждающие миокарда сокращаться.

Центр автоматизма первого порядка — синусовый узел, расположенный в правом предсердии в месте слияния полых вен. Ритм, исходящий из этого узла, называется синусовым ритмом. Именно этот ритм — норма для всех здоровых людей.

При наличии патологических изменений миокарда источником ритма может стать атриовентрикулярный узел — центр автоматизма второго порядка (вырабатываетимпульсов в минуту). При неспособности атриовентрикулярного узла генерировать импульсы, способные вызывать сокращение миокарда (или нарушении проведения импульсов от него), в работу включаются центр автоматизма третьего порядка — проводящая система желудочков, способная вырабатыватьимульсов в минуту.

Проведение импульсов по миокарду

Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий, потом проходит через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и проводящую систему желудочков. Внутрижелудочковую проводящую систему подразделяют на правую ножку пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви (переднюю и заднюю) и волокна Пуркинье, которые передают импульс мышечным волокнам желудочков. Наиболее ранимыми участками проводящей системы считаются атриовентрикулярный узел, правая ножка пучка Гиса и левая передняя ветвь. Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования.

В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

  • нарушение внутрипредсердной проводимости (блокада синусового импульса в предсердиях);
  • нарушение атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада);
  • нарушение внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады).

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел. пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады бывают неполные (I и II степени) и полные (III степени или полная поперечная блокада). Атриовентрикулярная блокада нередко развивается при миокардитах, ишемической болезни сердца, передозировке сердечных гликозидов и т.п.

Частичная атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется только удлинением интервала PQ свыше 0,20 с и не имеет клинических проявлений.

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется более выраженными нарушениями сердечной проводимости, вследствие чего выпадают один или несколько сокращений желудочков.

Выделяют три типа атриовентрикулярной блокады II степени. При I типе (Мобитц I) на электрокардиограмме отмечается постепенное удлинение интервала PQ с периодическими выпадениями желудочковых комплексов (периоды Венкебаха-Самойлова).

При втором типе (Мобитц II) отмечается периодическое выпадение желудочковых комплексов без нарастания длины интервала PQ.

В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

При блокаде III степени один из предсердных комплексов не достигает желудочков, в результате чего желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений желудочков может быть нижеударов в минуту. Полная поперечная блокада иногда протекает бессимптомно, но чаще беспокоят сердцебиения, головокружения, обмороки, могут быть судороги (синдром Адамса-Стокса-Морганьи).

Особого внимания заслуживают атриовентрикулярные блокады высокой степени у больных инфарктом миокарда. Полный атриовентрикулярный блок (атриовентрикулярная блокада III степени) встречается у 5-7% пациентов.

Прогностически более благоприятно его развитие у больных с инфарктом задненижней стенки левого желудочка. Водитель ритма при этом чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. На электрокардиограмме комплекс QRS не расширен, частота сердечных сокращений превышает 40 в 1 минуту. Блокада проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

При полной поперечной блокаде у больных с передним инфарктом прогноз значительно хуже. Это связано с тем, что при этом имеется обширный некроз переднеперегородочной области левого желудочка с тяжелой левожелудочковой недостаточностью или кардиогенным шоком. Водитель ритма чаще располагается ниже атриовентрикулярного узла. Комплекс QRS деформирован и уширен, частота сердечных сокращений составляет менее 40 в 1 минуту.

Какая бывает кардиостимуляция?

Методы электрокардиостимуляции подразделяют:

  • по характеру применения:
    • лечебная кардиостимуляция;
    • диагностическая кардиостимуляция;
  • по локализации:
    • наружная кардиостимуляция (чрескожная);
    • чреспищеводная (электрод находится в пищеводе);
    • миокардиальная кардиостимуляция (электрод находится в стенке сердца);
    • эндокардиальная (электрод находится внутри сердца);
  • по длительности проведения:
    • временная кардиостимуляция;
    • постоянная кардиостимуляция.

Порядок проведения электростимуляции

Чаще всего в связи с тяжестью состояния и угрозой полного прекращения кровообращения кардиостимуляцию обычно выполняют в два этапа. Сначала как временную меру начинают наружную электростимуляцию, на которую требуется совсем немного времени. Позже, после стабилизации гемодинамических показателей, пунктируется центральная вена и через нее в область верхушки правого желудочка устанавливается эндокардиальный электрод.

Наружная кардиостимуляция

Временная наружная кардиостимуляция — относительно простой метод, позволяющий спасти жизнь пациента в неотложной ситуации. Для ее проведения используются те же полифункциональные реанимационные комплексы, что и для дефибрилляции, имеющие в своем составе модули искусственного водителя ритма (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

Наружная кардиостимуляция вызывает болезненные сокращения скелетной мускулатуры, что вызывает у пациента дискомфортные или болевые ощущения.

Современные универсальные адгезивные дефибрилляционные электроды позволяют уменьшить эти негативные проявления, так как обеспечивают хороший контакт с кожей и, при использовании 40 мс прямоугольного импульса, снижают болезненные сокращения мышц, вызванные высокой плотностью тока.

Подготовка. Необходимо с помощью бритвы или ножниц удалить волосы с мест наложения электродов. Удалить излишки влаги с кожи пациента. Прикрепить электроды для электрокардиографического контроля (если данная функция не предусмотрена автоматически устройством кардиостимулятора).

Положение электродов

Оптимальным считается передне-заднее наложение электродов, при котором дорсальный электрод (+) накладывается на область левой лопатки, а прекордиальный электрод (-) — около нижнего края грудины слева. Такое расположение электродов чаще используется при возникновении «периарестной аритмии».

Если кардиостимуляция проводится во время реанимационных мероприятий, то более показано стандартное положение электродов: один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой на уровне V межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5-V6). Это делается, чтобы не прерывать реанимационные мероприятия и чтобы электроды не мешали их проведению.

Режимы кардиостимуляции

Как правило, при кардиостимуляции используются режимы demand (по запросу) и fixed rate (стимуляция с фиксированной частотой).

В «фиксированном» режиме модуль подает стимулирующие импульсы с установками тока и частоты, выставленные проводящим кардиостимуляцию. Выбранная частота сердечных сокращений остается постоянной и на нее не воздействует собственная активность сердца пациента. Использование данного режима предпочтительнее при остановке сердечной деятельности.

В режиме «по запросу» стимулятор не подает импульсы, пока собственная частота сердечных сокращений превышает заданную частоту водителя ритма.

Если частота собственных сокращений снижается ниже частоты стимуляции, то кардиостимулятор начинает посылать стимулирующие импульсы.

Для достижения адекватной стимуляции миокарда используют переключатели частоты стимуляции и настройки силы тока стимуляции (обычно заводские настройки составляют 70 стим/мин и 0 тА соответственно). О достижении «электрического захвата» свидетельствует сопровождение каждого электрического стимула последующим более широким QRS- комплексом, который свидетельствует о сокращении желудочков. О наличии «механического захвата» свидетельствует появление пальпируемого пульса на фоне электрического захвата. После того как наличие электрического и механического захватов установлено, рекомендуется увеличить силу тока на 10% больше тока захвата (безопасный предел).

Эндокардиальная кардиостимуляция

Временную эндокардиальную кардиостимуляцию можно проводить путем проведения эндокардиального электрода через катетер для катетеризации центральных вен. Наиболее технически прост и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.

Методика установки электрода

Электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия или желудочка. Наиболее часто используется доступ через подключичную вену. Катетеризируется подключичная вена и устанавливается катетер с внутренним диаметром 3 мм и длиной 40 см. Попадание катетера в полость правого желудочка определяется по резкому повышению венозного давления и появлению пульсации. Через просвет катетера вводится временный эндокардиальный электрод, катетер удаляется. Стимуляция осуществляется через электрод от наружного стимулятора.

Контроль правильности положения

Правильность положения электрода подтверждается путем рентгенологического контроля или изменениям электрокардиографической картины при пробной стимуляции (о стимуляции миокарда правого желудочка свидетельствует электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса).

Режимы кардиостимуляции

Величина импульсов подбирается индивидуально. Сначала подбирается минимальная сила импульса, вызывающего сокращение сердца (то есть индивидуальный порог чувствительности). Как правило, величина рабочих импульсов устанавливается выше пороговой на%. Оптимальным считается расположение дистальной части электрода в трабекулярных мышцах верхушки правого желудочка. Пороговая сила импульсов обычно составляет от 0,8 до 1 мА, а рабочая не превышает 1,5-2 мА. Неправильное расположение электродов приводит к увеличению пороговой силы тока. Данный способ достаточно прост и может быть применен (при наличии соответствующего оборудования) на догоспитальном этапе.

Длительность проведения

Продолжительность электростимуляции зависит от характера и длительности нарушений ритма. После восстановления сердечного ритма электрод должен оставаться на месте в течение 2-3 дней (на случай рецидива). Если после прекращения электростимуляции появляются выраженные признаки недостаточности кровообращения, необходимо решить вопрос об имплантации постоянного водителя ритма.

Внутрипищеводная кардиостимуляция

Электрод проводится по пищеводу и устанавливается в положении, обеспечивающем наилучший «захват» сердечной деятельности. Данный метод редко используется при реанимационных мероприятиях.

Кардиостимуляция при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца

Кардиостимуляция целесообразна не только при асистолии, но и при числе сердечных сокращений менее 50 в 1 минуту. Как правило, она проводится при полной атриовентрикулярной блокаде, брадикардиях и брадиаритмиях (синдром слабости синусового узла, неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени). При выраженных гемодинамических нарушениях она необходима и приударах в минуту.

Кардиостимуляция применяется для купирования пароксизмальных тахиаритмий в случае неэффективности медикаментозной терапии. Используются следующие варианты электростимуляции:

  • сверхчастая кардиостимуляция (подавление эктопического очага возбуждения путем сверхчастой чрезпищеводной стимуляцией сердца с частотойимпульсов в минуту);
  • программированная кардиостимуляция одиночным электрическим импульсом (стимуляция производится одиночным импульсом, время нанесения которого синхронизируется с зубцом R, причем интервал между этим зубцом и электрическим стимулом автоматически увеличивается до тех пор, пока очередной импульс не оборвет пароксизм тахикардии);
  • урежающая кардиостимуляция (нанесение парных стимулов, каждый второй импульс, не сопровождаясь сокращением сердца, удлиняет рефрактерный период после предыдущего самостоятельного возбуждения, уменьшая число желудочковых сокращений).

Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда

Временная кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда имеет свои особенности, обусловленные преходящим характером возникающих нарушений. Поэтому кардиостимуляция должна проводиться с учетом имеющейся электрической активности сердца пациента. Не следует допускать ситуацию, чтобы сердце оказалось одновременно под влиянием естественного водителя ритма (синусового узла) и кардиостимулятора. Считается, что такая ситуация чревата развитием серьезных нарушений сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков).

Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда показана при:

  • приступах Адамса-Стокса-Морганьи;
  • выраженной, особенно прогрессирующей недостаточности кровообращения;
  • атриовентрикуляной блокаде, сопровождающейся другими нарушениями ритма (пароксизмами желудочковой тахикардии);
  • числе сокращений желудочков сердца менеев минуту.

Длительность проведения временной эндокардиальной электростимуляции зависит от продолжительности нарушений ритма. Обычно при остром инфаркте миокарда нарушения атриовентрикулярной проводимости носят временный характер. Чаще всего возникающие в остром периоде блокады проходят самостоятельно или под влиянием медикаментозного лечения. Реже атриовентрикулярная проводимость не восстанавливается.

Если после отключения электростимулятора появляются признаки недостаточности кровообращения или другие нарушения насосной функции сердца, следует подумать об имплантации постоянного водителя сердечного ритма.

При временной кардиостимуляции рекомендуется периодически прекращать ее, чтобы оценить собственный ритм сердца пациента.

Обычно электрод остается на месте первоначального введения в течение 3-5 дней (до двух недель) после нормализации ритма (в зависимости от имеющихся нарушений).

Кардиостимуляция и медикаментозная терапия

Кардиостимуляция в большинстве случаев позволяет быстро «навязать» сердцу практически любую частоту, в связи с чем имеет значительные преимущества перед медикаментозным лечением у больных с неотложными состояниями. Ее можно быстро начать и немедленно прекратить в случае необходимости.

Кардиостимуляция никоим образом не мешает медикаментозной терапии. Наоборот, на фоне электростимуляции можно не бояться усугубления атриовентрикулярной блокады, обусловленной использованием антиаритмических и других лекарственных средств.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы — наиболее эффективное средство предотвращения внезапной смерти у больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями.

Эти устройства состоят из двух основных частей: генератора импульсов (содержит источник энергии, конденсаторы, электронные схемы и память) и системы электродов, контактирующих с сердцем. Электроды обеспечивают диагностику тахиаритмий путем постоянного мониторирования сердечного ритма, дефибрилляцию и кардиоверсию, а в некоторых моделях и проведение частой ЭКС для купирования тахиаритмий и учащающей при брадиаритмиях.

Устройства вводят трансвенозным путем. В создаваемых под кожей туннелях электроды подводят к генератору, который имплантируют в создаваемом для него кармане под кожей либо под мышцей в верхней части живота или, если позволяют размеры, под большой грудной мышцей слева.

Наличие у больного имплантированного кардиовертера-дефибриллятора не мешает проведению сердечно-легочной реанимации.

Механическая кардиостимуляция

При выраженной брадикардии, обусловливающей клинические проявления остановки кровообращения, показано механическая стимуляция миокарда путем поколачивания грудной клетки. Этот метод будет эффективен с наибольшей вероятностью у пациентов с остановкой желудочковой активности на фоне сохранения активности предсердий.

Механическая кардиостимуляция (fist pacing) проводится путем нанесения аккуратных ударов в прекордиальную область слева от грудины. Поколачивания наносятся с высоты около 10 см и должны переноситься удовлетворительно пациентами, находящимися в сознании. Если первые удары не приводят к появлению (QRS-комплексов на электрокардиограмме, то следует сменить точку нанесения ударов, ориентируясь на появление электрокардиографическх признаков сокращения желудочков. При осуществлении «механического захвата» и явных признаках желудочковых сокращений следует уменьшить силу нанесения ударов до минимальной, при которой еще сохраняется сократительная деятельность желудочков.

Механическая кардиостимуляция менее эффективна, чем электрическая. Если при ее выполнении не возникает перфузионный ритм, следует немедленно начать компрессии грудной клетки и вентиляцию легких.

Обычно метод механической стимуляции используется в период доставки и подготовки аппаратуры для проведения кардиостимуляции.

Осложнения при кардиостимуляции

Осложнений при кардиостимуляции немного. Основные осложенения трансвенозной эндокардиальной кардиостимуляции — флебиты. У тяжелых больных флебиты и тромбофлебиты развивается через несколько дней после установки зонда (особенно через периферические вены конечностей), даже если вся процедура проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики. В редких случаях может возникнуть сепсис.

Механическое раздражение стенки сердца при введении зонда может вызывать экстрасистолию. Крайне редко это провоцирует другие аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Источник: http://ilive.com.ua/health/kardiostimulyaciya_105457i15949.html