Питание при коме

Чем поддерживают жизнь людей в коме?



У людей в коме все жизненные функции поддерживаются извне — искусственная вентиляция легких, в трахею проведены трубки, для того, чтобы запавший язык не перекрыл доступ кислорода к легким.

Оглавление:

Сердце — автономный орган, его дополнительно не нужно подстегивать к работе. Питание осуществляется через шприц, постоянно капает инфузионная система с минералами, витаминами, низкомолекулярными белками, аминокислотами, липидами, глюкозой, лекарствами. Много питания не требуется, так как в организме есть собственные запасы, и человек в коме не тратит много энергии. Каловые массы не образуются. Иногда делают профилактическую клизму. Моча выводится через катетер во внешний мочеприемник, не накапливается в мочевом пузыре. Кожу очищают специальными кремами по уходу за больными, которые и очищают, и увлажняют кожу, делают массаж от пролежней.

За состоянием больного в коме следит постоянно снимающий ЭКГ прибор, тонометр, пульсометр, контролер дыхания.

Как можно определить степень комы у больного при инсульте

Кома или глубокая потеря сознания, когда внешние раздражители не вызывают реакции, давно известна и описана в работах различных авторов. Насколько глубокие изменения происходят при ней можно определить по некоторым симптомам.

Когда при инсульте развивается коматозное состояние?

Уровень тяжести инсульта зависит от его формы (геморрагическая, ишемическая), локализации и распространенности. Чаще коматозное состояние бывает при геморрагическом инсульте. Кровоизлияние может быть как в ткани мозга, так и в субарахноидальное пространство. Ишемический инсульт бывает обширным и приводит к коматозному состоянию, если происходит закупорка крупных артерий питающих мозг.



Чаще всего коматозное состояние развивается при геморрагическом инсульте

Имеет значение и месторасположения кровоизлияния, наиболее опасен для жизни человека инсульт в области ствола мозга, так как там находятся жизненно важные центры, регулирующие работу внутренних органов. Почти 90% больных при стволовом геморрагическом инсульте погибают сразу.

Коматозное состояние может возникнуть сразу или развиться постепенно в течение нескольких часов. Это связано с тем, что при геморрагическом инсульте и кровоизлиянии, клетки в середине очага разрушаются, в них развивается воспалительно-некротический процесс. Развитие отека тканей мозга и вторичный ишемический спазм сосудов приводит к дистрофическим и воспалительным изменениям вокруг очага поражения.

Прекоматозные состояния при инсульте

Когда кома развивается не сразу, а в течение нескольких часов, можно отметить признаки ее развития:

  • больной в сознании, но как бы не понимает, что с ним происходит, оглушен;
  • он жалуется на боль в голове, его тянет в сон;
  • бывает повышение температуры;
  • общая слабость, нарушение движений в конечностях, их координации;
  • нарушение речи;
  • частичная потеря памяти;
  • бред, спутанность сознания;
  • рвота, иногда судороги.

Часто прекоматозное состояние сопровождается потерей памяти

Это симптомы так называемых прекоматозных состояний:


  • Ступор. Состояние оглушения, непонимание что происходит.
  • Сомноленция. Состояние, напоминающее сон, но глаза больного могут быть открыты, с большим трудом можно его растормошить, но он сразу снова перестает реагировать на окружающих.
  • Сопор. Разбудить больного не получается, но у него сохранены роговичный и глотательный рефлексы, может открыть глаза.

Неблагоприятными признаками при развитии коматозного состояния являются: разный диаметр зрачков у больного (анизокория), плохая реакция их на свет и симптом «головы и глаз куклы».

Этот рефлекс, который также называют окулоцефалическим, возникает при повороте головы больного набок, глаза движутся в обратную сторону. Это говорит о поражении клеток ствола мозга.

Некоторые авторы не выделяют прекоматозных состояний, а считают их первой степенью комы. Уже при развитии прекоматозного состояния шансы больного выжить значительно снижаются и составляют 30–85%.

Стадии развития коматозного состояния

Кома – полное отсутствие сознания у больного с инсультом, различают 4 степени комы, которые отличаются уровнем мышечного тонуса больного, наличием рефлексов, состоянием функций внутренних органов.

Чем выше степень комы, тем меньше шанс на то, что человек может выйти из нее. Уже при 3–4 степени он минимален.



Роговичный рефлекс у больного можно определить при помощи небольшого кусочка марли или ваты. Нужно прикоснуться к роговице, но только не в области зрачка. Прикосновение вызывает смыкание век. Его отсутствие говорит о поражении ствола головного мозга.

Имеет значение и длительность пребывания в коме. Согласно исследованиям если кома длится 4 месяца, даже при 1–2 стадии, вероятность выхода из нее сокращается до 12–15%. Описаны случаи, когда сознание восстанавливается и через год, но это бывает редко.

Уход за больным в коматозном состоянии

Все время пока больной находится в коматозном состоянии, уход за ним должен быть тщательным. Ему назначаются препараты, улучшающие состояние мозгового кровообращения, нейропротекторы, гипотензивные препараты, проводят терапию против отека мозга (диуретики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы).

Пациент в коме должен получать необходимое питание для поддержания жизнедеятельности организма

Больного нужно кормить, чтобы не довести организм до истощения. В 1–2 стадии, когда сохранен глотательный рефлекс, можно давать пищу ложечкой, затем при его ослаблении или угнетении, необходимо вводить питательные вещества через зонд или назначается парентеральное питание.

Именно от ухода зависит возможность выхода из коматозного состояния, так как при недостаточном уходе за пациентом могут возникнуть осложнения (пролежни, застойная пневмония), которые при присоединении инфекции могут привести к летальному исходу.



Выход из комы

Выход больного из комы сопровождается обратным развитием симптомов, то есть сначала восстанавливаются рефлексы (глоточный, роговичный), затем движения в мышцах, и только потом появляется сознание и речь.

Если у больного с инсультом развивается кома, то прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Даже при выходе из комы при инсульте, пациенту требуется длительная реабилитация в течение нескольких лет, или возникает полная инвалидность. В случае возникновения инсульта, только своевременно оказанная медицинская помощь может помочь. Поэтому при малейших подозрениях на нарушение мозгового кровообращения вызывайте скорую.

Питание при коме

Питание больного при невозможности приема пищи естественным путем (из-за рвоты и тяжелого состояния) ограничивается введением жидкости и 5% раствора глюкозы. По мере улучшения состояния больному дают полноценные легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, сахар, сиропы, морс, муссы, манная каша), богатые калием соки (лимонный, апельсиновый, яблочный, томатный, морковный), щелочные минеральные воды.

Энергетическая ценность ограничивается пределами основного обмена. На 2-е сутки рацион расширяется добавлением картофельного, яблочного пюре, овсяной каши, хлеба, молока и молочных продуктов — обезжиренного творога, кефира, простокваши. В первые 2—3 суток после комы ограничивают животные белки, так как образующиеся при их распаде кетогенные аминокислоты усугубляют кетоацидоз.

Жиры из пищи исключают на ближайшие 10 дней. На 3—4-й день диета расширяется введением в меню овсяной каши, бульонов, протертого мяса. В течение первой недели диету доводят до физиологической с некоторым ограничением жиров вплоть до достижения устойчивой компенсации.



Успешность лечения больного в коматозном состоянии определяется своевременностью оказания помощи, достаточностью лечебных мероприятий, продолжительностью и глубиной мозговых нарушений, состоянием сердечно-сосудистой системы и возрастом больного. На исход заметно влияют осложнения и сопутствующие заболевания. При своевременном (в ближайшие 6—10 часов) и полноценном лечении гликемия нормализуется через 6—8 ч, кетоацидоз удается устранить через 12—24 ч.

Водно-электролитный баланс удается восстановить в течение 1—2 сут. Компенсировать состояние и подобрать постоянную дозу инсулина обычно можно через более длительный срок. У молодых больных прогноз благоприятнее в связи с более быстрой ликвидацией мозговых и сердечно-сосудистых расстройств.

У пожилых больных с атеросклерозом мозговых и коронарных сосудов кома значительно затягивается, нередко присоединяются церебральные, сердечные или сосудистые осложнения. По выходе из коматозного состояния нередко остаются спутанность сознания и более или менее выраженные нарушения памяти.

Прогноз при коме ухудшают поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения, пожилой возраст, глубокая и длительная потеря сознания, присоединение инфекции, сердечно-сосудистые нарушения, почечная недостаточность с азотемией. Любой случай смерти от диабетической комы должен служить предметом самого тщательного разбора. Диабетическая кома редко заканчивается смертью, если все необходимые меры приняты вовремя.

Профилактика коматозных состояний основана на ранней диагностике сахарного диабета, систематическом врачебном и лабораторном контроле за проводимой терапией (определение гликемии и глюкозурии 1 раз в 2— 4 нед), постоянном диспансерном наблюдении.

Питание при диабетической и гипогликемической коме

М. А. Жуковский и др. «Лечебное питание детей, больных сахарным диабетом»

Публикуется с некоторыми сокращениями

Комплекс лечебных мероприятий при диабетической коме направлен на борьбу с дегидратацией (обезвоживанием), с одной стороны, и на нормализацию всех обменных процессов в организме, резко нарушенных при этом состоянии,— с другой.

Диэтотерапия при коматозных состояниях по своей значимости не уступает инсулинотерапии и мероприятиям, применяемым по борьбе с обезвоживанием организма.

На первых этапах тяжелого коматозного состояния с расстройством сознания, неукротимой рвотой и другими симптомами введение калорий может быть только внутривенным. В этот период основной задачей является максимально быстрое устранение обезвоживания, расстройства кровообращения, ацидоза путем введения солевых растворов, 5% раствора глюкозы, витаминов, инсулина. Через несколько часов от начала лечения, если рвота не прекращается, с целью пополнения недостатка в белках и вывода организма из состояния полного голодания вводится 200—300 мл плазмы. При прекращении рвоты и тошноты больному назначается очень сладкий (10—15%) чай по одной чайной, затем по одной столовой ложке через каждые 15—30 минут.



С целью устранения гипокалиемии необходимо добавлять в чай богатые калием фруктовые соки (лимонный сок содержит 220 мг% калия, апельсиновый сокмг%, яблочный сокмг%) или давать овощные соки (томатный сок содержит 225 мг%, морковный сокмг% калия), боржом. В течение суток общее количество сладкого (10%) чая с фруктовыми или овощными соками может быть доведено до 1 1/2—2 литров. При явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности и отрицательном диурезе количество вводимой перорально жидкости не должно превышать 600—700 мл за сутки.

С улучшением состояния больного, полным прекращением рвоты и прояснением сознания, но при имеющихся еще явлениях ацидоза (примерно вторые сутки) дополнительно к подслащенному чаю, обогащенному сырыми овощными и фруктовыми соками, добавляется тертое яблоко, жидкое, приготовленное без жира, картофельное пюре, каши, протертые супы без мяса, хлеб, кефир, молоко. Суточное количество вводимой жидкости, как и в первые сутки, может быть доведено до 1 1/2—2 литров. На третьи сутки лечения в пищу включается обезжиренное подслащенное молоко (на 100 г молока 5 г сахара), яблоки (можно не в виде пюре), виноградный сок, картофельное пюре без жира и тертую морковь, вегетарианские супы, обезжиренный творог, отварное молотое мясо или фрикадельки.

В последующие дни диету постепенно доводят до физиологической возрастной нормы, но с ограничением жира до полного снятия ацидоза (нормальный уровень кетоновых тел в крови, исчезновение ацетона в моче). Ограничение жира восполняется (по калоражу) назначением углеводов.

Питание при гипогликемической коме

При передозировке инсулина, чрезмерной физической нагрузке или при снижении сахарной ценности пищи может развиться состояние гипогликемии. При легкой (начальной степени) гипогликемии больной ощущает чувство жара, дрожание рук и всего тела, чувство голода.

Появляется потливость, сердцебиение, общая слабость. Это состояние можно устранить введением легко всасываемых углеводов — 1—2 кусков сахара, 1—2 чайных ложек варенья или меда, сладкого чая или сладкого киселя, 25—30 г белого хлеба, 5—6 печений и т. д.



Если начальный период гипогликемии остается нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляются судороги, общее возбуждение, рвота, затемнение сознания.

В этот период необходимо срочно ввести внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы.

С прояснением сознания и с восстановлением возможности перорального применения пищи больному назначаются фруктовые соки, жидкая манная каша (подслащенная), картофельное пюре. Начальные явления гипогликемии обычно хорошо улавливаются детьми и легко устраняются своевременным приемом углеводов. Это вызывает необходимость иметь при себе каждому ребенку, особенно школьного возраста, несколько кусочков сахара на случай появления гипогликемии. (Рекомендуется сахар-рафинад в бумажной упаковке)

Сестра

Уход за больным в коматозном состоянии

Коматозное состояние — это бессознательное состояние человека, при котором нарушены функции практически всех органов чувств. При коматозном состоянии ярко выражается торможение высшей нервной деятельности человека. Причины, вызывающие данное состояние, — это нарушения кровообращения мозга, диабетическая или почечная кома, нарушение работы печени, тяжелая форма заболеваний щитовидной железы, отравление грибами или газом и так далее.

Больной, который находится в состоянии комы, требует к себе внимательного и регулярного круглосуточного ухода. Бессознательное состояние больного не разрешает управлять процессами его жизнедеятельности и жизнеобеспечения. Не подается контролю и самочувствие такого больного. От того, насколько правильно и умело будет получать уход пациент, будет зависеть и благоприятный прогноз и исход болезни.

Обязательные действия по уходу

Обязательно нужно следить за чистотой и сухостью белья накровати больного. Для того, чтобы избежать появление пролежней, следует дополнительно простилать на простынь гигиеническую клеенку, обернутую тканью, и каждый день вытирать проблемные места больного камфорным спиртом либо водкой, а также ежедневно менять белье.



Если в назначениях врач рекомендовал изменять положение тела пациента, то необходимо несколько раз в день аккуратно разворачивать его на разные бока. Если наоборот, врач не разрешил изменять положение тела пациента, то обязательно следует уложить под крестец специальный резиновый круг, обернутый в хлопчатобумажную ткань. Под каждый локоть и в области пяток также нужно подложить резиновые небольшие кружки. Такие круги (подкладки) можно приобрести в аптеке. Эти действия должны не позволить образовываться пролежням у лежачего больного.

Также уход за больным в коматозном состоянии предполагает выполнение следующих обязательных процедур:

— каждый день необходимо обрабатывать и увлажнять полость рта и носа;

— следует тщательно мыть и просушивать кожу пациента, особенно в интимных местах, подмышками, у женщин — в районе груди. Также нужно обрабатывать кожу профилактическими средствами от пролежней;

— необходимо осуществлять регулярный контроль по выведению кала и мочи у больного. В случае необходимости ставить очистительные клизмы;



— вести аккуратный и внимательный контроль и учет за введением назначенных врачом медикаментов и инъекций;

— также следует отслеживать и записывать температуру и пульс больного. Данная информация поможет доктору вовремя отметить изменения в развитии болезни;

— еще один немаловажный момент — обращать внимание (в случае необходимости информировать врача) о цвете кожи и состоянии дыхания больного.

Кроме вышеперечисленного нередко случаются следующие ситуации, также требующие ухода за больным в коматозном состоянии:

— в состоянии комы у больного нередко может случиться непроизвольная рвота. Для избежания попадания рвотных масс в дыхательные пути нужно развернуть голову больного набок, чуть приподняв ее. После рвотного спазма следует обработать полость рта пациента стерильной салфеткой;



— во избежания пересыхания слизистой оболочки глаз необходимо на веки больного класть влажные тампоны. Это нужно делать, если у пациента приоткрыты глаза и отсутствует рефлекс мигания.

Питание коматозного больного

Питание играет важную роль в лечении коматозного больного. Если у него нет изменений в умении глотать пищу, то необходимо аккуратно кормить больного высококалорийной и легкоусвояемой пищей, например, бульоном, кефиром, отварными всмятку яйцами, протертыми супами. Важно обеспечивать пациента достаточным количеством жидкости.

Если кормление с ложечки или поильника не представляется возможным, питание необходимо проводить через зонд. Но это под силу только профессиональной сиделке либо медицинской сестре.

В любом случае особенно важно выполнять все назначения и предписания лечащего доктора.



Питание при диабетической коме — Детский сахарный диабет

Питание при диабетической (гипергликемической) коме

Наиболее тяжелым осложнением сахарного диабета, требующим неотложной и интенсивной терапии, является диабетическая кома.

При диабетической коме необходима срочная помощь, в первую очередь борьба с кетоацидозом, токсикозом, дегидратацией, обусловленными инсулиновой недостаточностью и резкими нарушениями всех видов обмена (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового).

Диетотерапии в предупреждении и лечении кетоацидотической комы придается не менее важное значение, чем инсулинотерапии и другим медикаментозным методам. При появлении первых признаков кетоацидоза (жажда, полиурия, повышение, а затем снижение аппетита, тошнота, слабость, сонливость, появление запаха ацетона изо рта, нарастание гипергликемии и гликозурии, гиперкетонемии и ацетонурии) в питании ребенка резко ограничивают жиры, остаются только жиры, входящие в состав пищевых продуктов. Энергетическая недостаточность питания восполняется дополнительным введением углеводов (фрукты, овощи, соки и др.). ‘Хороший эффект отмечается при назначении меда по 1 чайной ложке 2—3 раза в день до полного устранения кетоацидоза. В питание должны быть введены продукты, содержащие липотропные вещества (творог, овсяная каша). Показаны щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки), при их отсутствии — содовое питье (0,5 чайной ложки питьевой соды 2—3 раза в день). Все перечисленные мероприятия проводятся на фоне достаточного введения инсулина. В случае диабетической комы в первые часы при рвоте и потере сознания ребенку срочно налаживают внутривенное капельное введение жидкости, питание не дается. При прекращении тошноты и рвоты больному назначают сладкое питье (10—15% чай) по 1 чайной, а затем по 1 столовой ложке каждые, 15—20 мин.

Гипокалиемия является грозным и постоянным осложнением кетоацидотической комы. Наряду с парентеральным введением препаратов калия необходимо его поступление с пищей. С этой целью рекомендуется давать богатые калием фруктовые и овощные соки (лимонный, апельсиновый, яблочный, морковный и др.), крепкий отвар сухофруктов (курага, урюк, изюм). В течение суток общее количество выпитой жидкости может быть доведено до 1,5—2 л.

На второй день, с улучшением состояния, дополнительно к сладкому чаю, фруктовым сокам можно назначить тертое яблоко, картофельное пюре, жидкие каши, кефир, молоко, протертые вегетарианские супы, хлеб. Постепенно пищевой рацион расширяется — вводят обезжиренный творог, отварное мясо или фрикадельки. Для механического и химического щажения все продукты отваривают или готовят на пару, протирают. Преимущество остается за продуктами, обладающими липотропным свойством, щелочными валентностями, богатыми калием в приложении 26 дан перечень продуктов, содержащих большое количество солей калия.



В последующие дни диету постепенно расширяют, доводя ее до возрастной физиологической нормы, заменяя приготовление пищи на пару обычной кулинарной обработкой. Однако до полной ликвидации кетоацидоза (исчезновение ацетона в моче, нормальный уровень кетоновых тел в крови) жиры в диете должны быть резко ограничены. Таким образом, лечебное питание при кетоацидозе сводится к назначению расширенной углеводной диеты (с включением меда, иногда сахара) с резким ограничением жира, введению с пищей (или дополнительно) достаточного количества витаминов.

Уход за больным в коматозном состоянии

Больной, находящийся в коматозном состоянии, требует тщательного ухода. Прежде всего больной нуждается в абсолютном покое. Он должен быть раздет и уложен в постель. При подозрении на кровоизлияние в мозг раздевать и укладывать больного нужно с максимальной осторожностью. Для ухода за больным, находящимся в коматозном состоянии, должна быть выделена персональная сестра.

Если больной возбужден, пытается вскочить, бежать, нужно во избежание падения и ушиба поставить индивидуальный пост или натянуть на кровать сетку, для чего обычно используют гамак. Во время судорожных приступов нужно оберегать больного от ушибов и прикусывания языка, чего можно избежать, если ввести между зубами металлический шпатель или ложку, обернутые бинтом, съемные зубные протезы должны быть обязательно вынуты.

Вследствие трофических нарушений, потери чувствительности, неподвижного положения, непроизвольного мочеиспускания у больного, находящегося в коматозном состоянии, легко образуются пролежни. Они плохо заживают и могут дать начало септическим осложнениям. Выведенный из коматозного состояния больной может погибнуть в дальнейшем от осложнений, связанных с пролежнями. Предупреждение пролежней требует специального внимания.

Больного нужно положить на круг или резиновое подкладное судно. Кожу спины необходимо систематически протирать камфарным спиртом. Постель должна быть безукоризненно чистой, простыни сухими, хорошо разглаженными, без складок и швов. При непроизвольном мочеиспускании между бедрами кладут мочеприемник. Под простыней раскладывают большую клеенку, лучше всего обернуть ею матрац. Если простыня промокнет, нужно ее немедленно сменить.



Смену простыни производят обязательно два лица. Больного осторожно поворачивают на бок простыню собирают, мокрую клеенку вытирают и расстилают сухую простыню. После этого больного осторожно поворачивают на другой бок, слегка приподнимают, убирают мокрую простыню и расстилают сухую. Рот 2 — 3 раза в день осторожно протирают ватой, навернутой на пинцет или деревянную палочку и смоченной раствором борной кислоты или соды. Язык смазывают глицерином. При задержке стула ставят очистительную клизму из 4 — 5 стаканов тепловатой воды.

Иногда назначают гипертоническую клизму (20 г поваренной соли или 25 — 30 г сернокислой магнезии на 150 — 200 мл воды). Применяют также масляную клизму из 100 — 150 г растительного или вазелинового масла. В некоторых случаях можно назначить сифонную клизму. При задержке мочеиспускания нужно пытаться вызвать опорожнение мочевого пузыря умеренным давлением на область пузыря или прикладыванием грелки на нижнюю часть живота (остерегаться ожога!). Иногда при помощи очистительной клизмы удается одновременно с освобождением кишечника добиться и мочеотделения.

При отсутствии успеха вводят резиновый катетер со строжайшим соблюдением всех правил асептики. Если назначен пузырь со льдом, сестра должна следить за своевременной сменой растаявшего льда. Если больному, находящемуся в коматозном состоянии, назначены грелки, требуется особое внимание ухаживающего персонала: у потерявшего чувствительность больного, особенно при наличии трофических расстройств, легко и быстро образуются ожоги, даже если грелка не очень горяча.

Большого внимания требует обеспечение потребности больного в пище и особенно в жидкости. Гидратация и питание больного в течение 1 — 2 первых дней обеспечиваются внутривенным и подкожными вливаниями. При затянувшейся коме доставка необходимого калорийного питания возможна только через желудочный зонд. Однако требуется большая осторожность при введении зонда больному, находящемуся в бессознательном состоянии, всегда имеется опасность попадания зонда по ложному входу в дыхательные пути.

Помимо того, имеется опасность появления рвоты в момент введения зонда с возникновением аспирационных осложнений. Питание через зонд облегчается у больного, интубированного или с наложенной трахеостомой, защищающей от опасности аспирации. Если больного можно кормить через рот, пищу дают в жидком виде.



Кормят с ложечки или из поильника, не спеша и следя за тем, чтобы больной, у. которого нередко нарушена функция глотания, не поперхнулся и пища не попала в дыхательные пути: закупорка дыхательных путей — большая опасность для коматозного больного.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,

Как люди живут в коме, ведь они же не едят! Или едят?

Выраженная оглушенность, сон (спячка) , торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены) .

Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны) ; отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна — Стокса и др. , чаще с тенденцией к гипервентиляции) ; возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония.

Кома III степени

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги) ; мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.



Полная арефлексия, атония мышц; двусторонний мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Что такое мозговая кома и ее причины

Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон, это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.

Мозговая кома представляет собой полное угнетение нервной системы и торможение её работы без гибели тканей организма при медикаментозном поддержании основных жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, которое может периодически останавливаться, и искусственного питания непосредственно через кровь.

Коматозное бессознательное состояние способно развиться у человека вследствие какого-либо повреждения органов головного как мгновенно, так за несколько часов. Человек способен в нём находиться в индивидуальном случае от нескольких минут до нескольких лет.



Классификация коматозных состояний, их причины:

Кома не является самостоятельным заболеванием – это симптом, характеризующийся отключением мозга под действием других заболеваний центральной нервной системы либо его поражения любого травматического характера. Разновидностей коматозных состояний, подразделяющихся относительно причин развития и характера протекания, довольно много:

  • Травматическая кома – одна из наиболее частых разновидностей, вызванная черепно-мозговой травмой.
  • Диабетическая — развивается если критически вырос уровень глюкозы больного диабетом, которое можно выявить по довольно ощутимому аромату ацетона из его рта.
  • Гипогликемическая – противоположная диабетической, которая развивается из-за критического падения сахара крови. Её предвестник сильный голод или полное отсутствие насыщения пока не будет поднят уровень сахара.
  • Церебральная кома – медленно развивающееся состояние по причине наличия роста новообразований в головном мозге, таких как опухоли или абсцессы.
  • Голодная – нередкое состояние, вызванное крайней дистрофией и недостатком белка в организме из-за недоедания.
  • Менингеальная – по причине развития менингита – воспаления оболочек головного мозга.
  • Эпилептическая кома развивается у некоторых людей после эпилептических припадков.
  • Гипоксическая развивается из-за отёка мозга или удушения по причине кислородного голодания клеток ЦНС.
  • Токсическая является результатом токсического поражения головного мозга из-за отравлений, инфекций или злоупотребления алкоголем либо наркотиками.
  • Метаболическая – довольно редкая разновидность, вызванная сильным сбоем жизненно важных обменных процессов.
  • Неврологическую кому можно назвать самым тяжёлым видом не для тела человека, а для его духа, так как при этом состоянии мозг больного и его мышление не отключается при полном абсолютном параличе всего тела.

Симптомы комы и её степени

В обывательском представлении кома имеет довольно киношный образ и выглядит как полная потеря самостоятельного выполнения жизненно важных функций организма, отсутствие любых реакций и потеря сознания с редкими проблесками реакций на окружающий мир, однако, на самом деле медицина различает целых пять разновидностей комы, отличающиеся своей симптоматикой:

  • Перкома — быстропроходящее состояние, которое длится от нескольких минут до нескольких часов и может характеризоваться спутанным мышлением, дискоординацией движений и резкими перепадами от спокойствия к возбуждению, с сохранением основных рефлексов. В данном случае человек слышит и всё чувствует, в том числе боль.
  • Кома первой степени сопровождается неполной потерей сознания, а скорее оглушённостью, когда реакции больного заторможены, общение с ним затруднено, а глаза больного обычно ритмично передвигаются из стороны в сторону или наступает косоглазие. Человек, находясь в коме первой степени, может быть в сознании, в ступоре или в состоянии подобном сну. Он способен ощущать прикосновения и боль, слышать, понимать.
  • Во время коматозного состояния второй степени может находиться при сознании, но при этом в глубоком ступоре. Он не понимает что происходит, не реагирует на свет, звук, прикосновения, не вступает в контакт, вообще, никак. При этом его зрачки сужаются, сердце начинает биться чаще, а иногда наблюдается самопроизвольная двигательная активность конечностей или испражнение.
  • Человек, находящийся в коме третьей степени, полностью отключён от внешнего мира и пребывает в состоянии глубокого сна безо всякой внешней реакции на внешние раздражители. При этом тело не чувствует физическую боль, его мышцы начинают редко самопроизвольно спазмировать, зрачки расширяются, температура падает, дыхание становится частым и неглубоким, также считается, что полностью отсутствует мыслительная деятельность.
  • Кома четвёртой степени является самым тяжёлым видом комы, когда жизнедеятельность организма полностью обеспечивается искусственным путём при помощи вентиляции лёгких, парентерального питания (питание растворами через вену) и других реанимационных процедур. Зрачки никак не реагируют, мышечный тонус и все рефлексы отсутствует, а давление снижено до критического уровня. Больной не может ощутить, вообще, ничего.

Для любой комы характерно перетекание из одной степени в другую относительно изменений состояния больного.

Помимо естественных коматозных состояний, можно выделить ещё одно – искусственную кому, которую правильно именовать медикаментозной. Такая кома является последней вынужденной мерой, во время которой, особыми лекарственными препаратами больной погружается во временное глубокое бессознательное состояние с выключением всех рефлекторных реакций организма и почти полным торможением деятельности, как коры головного мозга, так подкорковых структур, отвечающих за обеспечение жизнедеятельности, которая теперь поддерживается искусственно.



Искусственную кому применяют в случае необходимости общего наркоза или когда невозможно избежать необратимых изменений тканей головного мозга другим путём во время кровоизлияний, отёка, патологий церебральных сосудов, сильных повреждений, сопровождающихся сильнейшим болевым шоком, и других патологий, угрожающих жизни пациента. Она тормозит не только деятельность ЦНС, но и почти все процессы в организме, что даёт врачам и процессам регенерации драгоценное время.

При помощи искусственного коматозного состояния замедляется церебральный кровоток, а также движение ликвора, что позволяет сузить внутричерепные сосуды, снять или замедлить отёк мозга с повышением внутричерепного давления, а как следствие, избежать массового некроза (отмирания) мозговых тканей.

Причины

Главная причина любой комы – нарушение деятельности центральной нервной системы под действием каких-либо травматических, токсических или иных факторов, способных вызвать сильное повреждение тканей головного мозга, отвечающих, как за бессознательную работу организма, так за мышление и сознание. Порой кома вызывается не повреждением нейронов головного мозга, а только угнетением их деятельности, как, например, при искусственной. Вызвать состояние могут практически все заболевания на последней стадии, любые сильные отравления или травмы, а также крайне сильные болевые или шоковые стрессовые воздействия, вызывающие перевозбуждение нейронов головного мозга, из-за чего происходит сбой их работы.

Также существует расхожая версия, что кома, как и потеря сознания, может представлять собой одну из защитных реакций организма, которая призвана уберечь сознание человека от потрясений, вызванных состоянием его тела и болевыми ощущениями, а также уберечь организм от сознания, когда ему необходимо время на восстановление.

Что происходит с человеком

Во время комы у человека полностью прекращаются или очень сильно затормаживаются любые мозговые процессы. При глубокой коме нервные импульсы становятся слабыми или, вообще, отсутствуют, поэтому они неспособны вызывать даже рефлекторные действия организма. Если повреждены структуры головного мозга, отвечающие за органы чувств, то соответственно, головной мозг никоим образом не может воспринимать информацию из внешнего мира.



Что чувствует человек

Если физиологические процессы, происходящие внутри организма во время комы довольно хорошо изучены, то заглянуть в мысли больного не представляется никакой возможности.

Почти все люди, чьи близкие находятся в коматозном состоянии, в первую очередь интересуются, что человек чувствует, может ли он слушать, что они говорят и адекватно воспринимать обращённую к нему речь, чувствовать боль и узнавать близких или нет.

Боль человек не чувствует или чувствует её плохо, так как при коматозных и бессознательных состояниях эта функция отключается в первую очередь для самозащиты организма.

В самых глубоких комах, когда деятельность нейронов полностью отсутствует или до того замедлена, что можно говорить о смерти головного мозга, а тело ещё продолжает функционировать, ответ на все вопросы – конечно нет, а вот насчёт других случаев ведутся споры даже среди врачей.

При неврологической коме мозговая и самое главное рассудочная деятельность сохранена, но полностью парализовано функционирование тех структур, которые отвечают за работу тела, поэтому смело можно сказать, что такие больные могут думать, а как следствие – воспринимать всё, что вокруг происходит при помощи слуха и изредка – зрения. При полном параличе чувствительность тела отсутствует.

В остальных случаях комы одни пациенты говорят, что чувствовали присутствие своих близких и слышали всё, что им говорили, другие отмечали, что могли думать или видели что-то наподобие снов, а третьи помнили только полное отключение сознания и всех чувств.

Поэтому все врачи рекомендуют близким общаться с людьми в коме как с находящимися в сознании, так как, во-первых, есть вероятность что они слышат и это их поддержит, побудит сильнее бороться за жизнь, а во-вторых – поступающие в мозг положительные сигналы могут простимулировать его деятельность и ускорить выход из этого состояния. К тому же общение с людьми, находящимися в коме, благотворно влияет на самих близких, которые в это время находятся в сильном стрессе, переживают разлуку и боятся наступления смерти: это их сильно успокаивает.

Как отличить кому

Казалось бы, тут всё ясно, но на самом деле отличить настоящую кому от простой потери сознания или неврологических либо психологических состояний довольно сложно, особенно перкому или комы второй, либо третьей степени.

Иногда происходит две ошибки:

  • За кому принимается глубокая потеря сознания.
  • Поверхностную кому не замечают на фоне симптомов основного заболевания, так как изменения поведения больного не слишком заметны.

Для определения коматозного состояния, а также его степени тяжести, медики пользуются шкалой Глазго, которая представляет собой целый комплекс признаков: реакцию на свет, уровень рефлексов или их отклонения, реакции на изображение, звук, прикосновения, боль и ещё многое другое.

Помимо тестов по шкале Глазго, необходимо комплексное обследование для выявления причин, уровня повреждений нейронов и нарушения деятельности ЦНС:

  • Общие анализы, анализы на гормоны или инфекции.
  • Печеночные пробы.
  • Все виды томографии.
  • ЭЭГ, на которой видна электрическая активность мозга.
  • ЭКГ.
  • Анализ ликвора.
  • И многие другие. Не медику диагностировать коматозное состояние очень сложно.

Неотложная помощь и лечение

Так как при коме наблюдается угнетение жизненно важных функций организма, то неотложной помощью будут реанимационные процедуры в виде искусственного дыхания, возможно, запуска сердца, а также помощи по устранению причин её возникновения: снятие интоксикации, гипоксии, остановка кровотечения, восполнение обезвоживания или истощения, снижение либо повышение уровня глюкозы и т.д.

Лечение комы производится в отделении реанимации и также начинается, прежде всего, с лечения её причин, с последующим устранением мозговых последствий и реабилитацией. Особенности терапии зависят от первопричины состояния и полученных мозговых повреждений.

Прогноз

Кома – тяжелейшее состояние, после которого есть возможность огромного количества осложнений.

Кратковременная искусственная, вызванная с целью общего наркоза, обычно проходит без последствий, как только человека из неё выведут. Длительная медикаментозная кома имеет такие же осложнения, как естественная.

Любая продолжительная кома тормозит и сильно осложняет абсолютно все метаболические процессы в организме, поэтому со временем у больного развивается энцефалопатия – органическое поражение тканей головного мозга, которое может развиться по самым разным причинам: недостаток кровоснабжения, что выливается в нехватку питательных веществ, кислорода, а также в накопление токсических продуктов метаболизма в мозге, застой ликвора и др. Помимо мозговых последствий, развивается атрофия мышц, нарушение деятельности внутренних органов и деятельности периферической нервной системы, а также нарушение всего метаболизма. Поэтому даже после кратковременной комы больной не может сразу прийти в сознание и начать говорить, а тем более встать и пойти, как часто показывают в фильмах.

Нарушение метаболизма и постепенное развитие энцефалопатии ведёт к смерти мозга, когда он перестаёт функционировать, а тело нет.

Смерть мозга диагностируют по полному отсутствию следующих явлений:

  • Реакции зрачков на свет.
  • Остановке ликвора.
  • Полное отсутствие всех рефлекторных реакций.
  • Отсутствие электрической активности непосредственно коры головного мозга больного, которая регистрируется при помощи ЭЭГ.

Смерть мозга констатируется, если этих основополагающих признаков нет в течение двенадцати часов, но для подтверждения диагноза врачи выжидают ещё трое суток во время которых проводится периодическая диагностика.

При этом характерно, что тело умирает далеко не сразу, так как вместо сигналов центральной нервной системы жизнь в нём поддерживается при помощи аппаратов. Кроме того, первой умирает кора головного мозга, что означает полную потерю личности и человека как такового, а подкорковые структуры ещё какое-то время поддерживают тело как пустую оболочку.

Иногда происходит обратное состояние, когда мозг живёт, человек может даже прийти в себя, а его тело отказывается работать, так как привыкло к постоянному искусственному аппаратному поддержанию и некоторые его функции успели атрофироваться.

Третий вариант развития состояния больного – наступление особого вегетативного состояния, когда он не приходит в себя, но его тело начинает проявлять активность, реагировать на боль и шевелить мышцами. Чаще всего оно заканчивается приходом в себя и выздоровлением.

Прогноз вероятности благоприятного выхода из комы зависит от конкретного заболевания или повреждения, которое его вызвало, а также от индивидуальной способности организма восстанавливаться.

Питание при гипогликемической коме — детский сахарный диабет

Легкая гипогликемия (чувство голода, слабость, потливость, сердцебиение, дрожание рук и всего тела) может быть устранена легкоусвояемыми углеводами: 1—2 кусками сахара, 1—2 чайными ложками меда или варенья, сладким чаем с 25—30 г белого хлеба, печеньем.

Если начало гипогликемии остается нераспознанным (особенно у детей раннего возраста), то, состояние больного резко ухудшается — возникают общее возбуждение, судороги, ребенок теряет сознание. В таком состоянии энтеральное питание затруднено. Необходимо срочно ввести внутривенно струйно до 20—40 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта или невозможности внутривенного введения следует ввести внутримышечно 0,3—1 мл глюкагона. С прояснением сознания и при отсутствии рвоты больному назначают фруктовые соки, жидкую сладкую манную кашу, кисель, творог. Когда ребенок выведен из гипогликемического состояния, его переводят на обычную для него диету, рассчитанную соответственно возрасту и форме сахарного диабета. Для предупреждения гипогликемического состояния больной ребенок должен всегда иметь при себе несколько кусков сахара, печенье.